Origen:
Angres, Daniel H; Bettinardi-Angres, Kathy (2008).
The Disease of Addiction: Origins, Treatment, and Recovery.
doi:10.1016/j.disamonth.2008.07.002; oct 2008

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La adicción se puede definir como el uso continuo de sustancias o conductas adictivas que alteran el estado de ánimo (por ejemplo, juegos de azar, conductas sexuales compulsivas) a pesar de las consecuencias adversas. Hemos aprendido que el alcoholismo es una enfermedad primaria y crónica con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en su desarrollo y manifestaciones. Se caracteriza por un control deficiente continuo o periódico sobre el consumo de alcohol, la preocupación por el alcohol, el consumo de alcohol a pesar de las consecuencias adversas y las distorsiones en el pensamiento, especialmente la negación. ¹ Esta es una definición transmitida en JAMA [jamanetwork.com] en 1992 e incluye el pensamiento de la American Society of Addiction Medicine y el National Council on Alcoholism and Drug Dependencies. Desde ese momento, la exploración continua de la naturaleza de la adicción incluye otras sustancias que alteran el estado de ánimo, aparte del alcohol, así como una serie de comportamientos altamente reforzantes.

Las vías comunes en los circuitos de recompensa que afectan la memoria y el aprendizaje, la motivación, el control y la toma de decisiones también están involucradas en el proceso adictivo. Con una comprensión más global de la adicción, surgen más estrategias de tratamiento, como la meditación y el midfullness, las intervenciones psicosociales y los enfoques farmacológicos. Curiosamente, nuestra creciente comprensión de la adicción como una enfermedad no ha disminuido el valor de los enfoques espirituales, como los tratamientos orientados a 12 pasos, que se describen en este artículo. Una comprensión de la enfermedad de la dependencia química y los múltiples enfoques de tratamiento puede ayudar al médico de atención primaria (MAP) en el tratamiento de la adicción. El MAP es un miembro esencial del equipo de tratamiento extendido y está a la vanguardia de la atención al paciente.

El abuso de sustancias tiene un impacto negativo en la seguridad pública, reduce la productividad de los trabajadores y contribuye a aumentar los costos de atención médica, las muertes prematuras y la discapacidad para millones de estadounidenses.² A pesar de este problema de salud masivo, solo una fracción de las personas afectadas reciben la ayuda que necesitan. Un informe publicado en septiembre de 2007, por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA), muestra que, en 2006, 23.6 millones de personas mayores de 12 años (9.6% de la población) requirieron tratamiento para problemas de alcohol o drogas con solo 2.5. millones reciben la ayuda.³ El MAP es a menudo el primer (y, a veces, el único) clínico que se relaciona con el adicto activo. Este artículo complementa el de junio de 2007 Enfermedad de Mes, «Trastornos relacionados con sustancias en adultos» de Jerold B. Leiken,⁴ en el que describe un enfoque práctico para abordar diversas presentaciones clínicas de abuso de sustancias, incluidos estados de abstinencia y toxicidades potenciales así como estrategias de manejo farmacológico. Su resumen ayuda al MAP con pacientes que abusan de sustancias en un consultorio, hospital o entorno médico. Este artículo se dirige al adicto en un entorno de salud mental, como un programa de tratamiento de la adicción.

El propósito de este artículo es educar más al MAP [médico de atención primaria] y al profesional en su comprensión de la adicción y su tratamiento en un programa de tratamiento de 12 pasos basado en la abstinencia. Incluirá un resumen de la neurobiología de la adicción, una breve historia y descripción de Alcohólicos Anónimos, la influencia de la personalidad en la adicción y el tratamiento, el impacto en la familia y los seres queridos del adicto, y la necesidad constante de crecimiento espiritual y habilidades de afrontamiento no químicas para mantener la sobriedad a largo plazo. Un apéndice describe el trastorno interactivo de adicción, que es una comprensión global de la adicción. También enfatizará el tratamiento de profesionales adictos: profesionales de la salud (por ejemplo, médicos, dentistas, farmacéuticos y enfermeras), abogados, ejecutivos y personas en puestos sensibles a la seguridad (por ejemplo, pilotos de líneas aéreas). Este grupo de pacientes adictos tiene características únicas que pueden facilitar mejores resultados de tratamiento, pero también ofrecen ciertos desafíos para el equipo de tratamiento. El objetivo del tratamiento es reemplazar la adicción con el crecimiento en el carácter y la satisfacción con el estilo de vida, o una sobriedad positiva.

Los MAP a menudo se quejan de las limitaciones y frustraciones al tratar a pacientes adictos. Algunos de estos pacientes son candidatos para la estabilización y el tratamiento en un hospital general u oficina. Muchos otros requerirán un tratamiento especializado e integral como se describe en este artículo. El MAP a menudo se encuentra en una posición clave para diagnosticar inicialmente y remitir al paciente adicto al programa de tratamiento adecuado. El MAP necesita más que una lista de proveedores de tratamiento o alcohólicos en reuniones anónimas. El paciente rara vez expresará entusiasmo por el tratamiento que requiere un compromiso sólido; por lo tanto, un enfoque educado, empático y esperanzado tendrá mayor éxito en guiar al paciente hacia la salud y la sobriedad. El médico es a menudo la única persona que un individuo adicto escuchará debido a su papel como confidente respetado.

Una visión general de la neurobiología de la adicción

La dependencia química se define como el uso compulsivo de sustancias químicas que alteran el estado de ánimo o la participación continua en conductas adictivas a pesar de las consecuencias adversas. Se han realizado muchas investigaciones y estudios clínicos para documentar y reconocer la dependencia química como una enfermedad. Un porcentaje de la población tiene una predisposición biogenética a los productos químicos y o conductas adictivas; sin embargo, la experiencia traumática de la vida temprana, como el aislamiento o el abuso, también puede contribuir a una predisposición a la adicción. Además, la exposición a sustancias adictivas por cualquier motivo puede producir vulnerabilidad a la adicción. De hecho, estudios recientes sugieren que incluso una sola exposición a una sustancia como la morfina puede hacer cambios duraderos en el cerebro, afectando la memoria y creando un proceso de aprendizaje patológico; es decir, aprender a ansiar las drogas. Una vez que hay un uso excesivo de drogas, hay alteraciones en los sistemas de respuesta al estrés. Esto a menudo conduce a patrones repetitivos compulsivos en un esfuerzo por capturar el refuerzo inicial y/o bloquear la abstinencia.⁵ La enfermedad de la adicción representa un espectro de individuos afectados. En cualquier caso, el resultado final es el mismo: comportamientos repetitivos frente a consecuencias negativas. Complicando este patrón está el fenómeno de la negación. La negación es un mecanismo de defensa complejo que generalmente acompaña a la enfermedad adictiva. La adicción es una enfermedad en la que el individuo afectado está convencido de que realmente no la tiene. Esencial para todos los enfoques de tratamiento es confrontar y romper la negación. La negación se ve reforzada por la poderosa recompensa de la adicción y los déficits en el aprendizaje, la motivación, la memoria y la toma de decisiones que acompañan este proceso de la enfermedad.

Genética

La transmisión familiar del riesgo de alcoholismo es, en parte, genéticamente inducida. Los estudios en animales han demostrado que los rasgos específicos relacionados con el alcohol, como la sensibilidad a la intoxicación y los efectos sedantes, el desarrollo de la tolerancia y la abstinencia, e incluso la susceptibilidad al daño de los órganos pueden tener orígenes genéticos. Los estudios de enfermedades familiares, estudios de gemelos y estudios de adopción han apoyado una contribución genética al alcoholismo. El Proyecto Genoma Humano también contribuye a nuestra comprensión del papel de la genética en el alcoholismo. El Estudio Colaborativo de NIAAA sobre la Genética del Alcoholismo (COGA), ha descubierto una amplitud reducida de las ondas cerebrales llamada P300 que refleja una variación genética subyacente en la respuesta del cerebro al alcohol.⁶

Lo que se ha demostrado en el alcoholismo se ha mantenido en general para otras sustancias de abuso y comportamientos adictivos. Por ejemplo, los niveles de beta endorfinas pueden ser bajos en personas predispuestas con una respuesta exagerada al alcohol⁷ y los opiáceos. El impulso más fuerte de beber en el alcohólico puede estar relacionado con el alelo G que predispone al individuo al consumo de drogas en general.⁸ En su editorial de 2003 en The American Journal of Psychiatry, «Predisposición a la adicción: farmacocinética, farmacodinámica y circuitos cerebrales» El Dr. Peter Kalivas afirma: «Hay pocas dudas de que el desarrollo de la adicción a las drogas de abuso es en parte una función de factores predisponentes en el genoma de un individuo, así como factores asociados con la niñez y el desarrollo de los adolescentes».⁹ Además, otras investigaciones apuntan a los elementos en común de todos los procesos adictivos, ya sean sustancias o comportamientos en su origen.

Recompensa

El sistema de circuito de recompensa del cerebro abarca el sistema mesolímbico de la dopamina: la corteza prefrontal, el núcleo accumbens y las áreas ventrales tegmentales del cerebro. Las vías mesolímbicas conectan las funciones corporales más automáticas del tronco encefálico y el sistema nervioso periférico y las áreas emocionales o límbicas del cerebro a la corteza prefrontal, que es la parte pensante o reflexiva y de toma de decisiones del sistema nervioso central. Los neurotransmisores (incluidas la dopamina y las endorfinas beta) facilitan la comunicación de estos diferentes sistemas en el centro de recompensa. Este camino, involucrado en comportamientos esenciales, como comer, dormir y el sexo, es esencialmente secuestrado por el adicto.¹⁰ La motivación inicial de los adictos es sentir placer, pero finalmente las vías de la recompensa cambian sus sensibilidades a la sustancia o el comportamiento hacia los neurotransmisores. Invariablemente, se produce un círculo vicioso. En la búsqueda de la recompensa, los receptores que de forma natural proporcionan recompensa se vuelven insensibles o disminuyen, lo que crea la necesidad de más sustancias, contribuyendo a la tolerancia y al síndrome de abstinencia. Cuanto más consume el adicto, más necesita, creando el ciclo vicioso y progresivo que es el sello distintivo de todas las adicciones.

Aprendizaje y memoria

Las facultades de aprendizaje y memoria se ven afectadas negativamente en las conductas adictivas. Hyman define la adicción en términos de aprendizaje y memoria¹² y plantea el impacto de los comportamientos adictivos en la usurpación de los mecanismos neuronales de aprendizaje y memoria que, en circunstancias normales, configuran los comportamientos de supervivencia relacionados con la búsqueda de recompensas y pautas predictivas. Si la supervivencia está demasiado íntimamente asociada en le mente de adicto con la protección de la sustancia de uso entonces las recompensas y las señales entonces las recompensas y las señales predictivas se desarrollan alrededor de la sustancia. El uso crónico de sustancias da como resultado un aprendizaje deficiente relacionado con la recompensa, en la medida en que el adicto puede creer que las propiedades hedónicas de la sustancia superan con creces cualquier otro objetivo, y por lo tanto dedicar su vida a conseguir la sustancia

La dopamina, un poderoso neurotransmisor, puede configurar el aprendizaje de estímulo-recompensa para mejorar la predicción, mientras que también moldea el aprendizaje de estímulo-acción, es decir, la respuesta conductual a estímulos relacionados con la recompensa. Los indicios implican importantes recuerdos de asociación, y la teoría del cerebro conexionista sugiere que estas asociaciones están conectadas al cerebro. Por ejemplo, un paciente situado en el entorno en el que usó previamente una sustancia puede ser vulnerable a un patrón emergente de estímulos cerebrales y conexiones que motivan al paciente a usarlo nuevamente.

Esta investigación sugiere un patrón circular de refuerzo con capacidad disminuida para que el adicto incorpore nuevas estrategias de aprendizaje. Los adictos están encerrados en un sistema de adquisición de una droga y el patrón consistente de recompensa del uso, con una menor conciencia de otros estímulos gratificantes o la necesidad de invertir energías en otras actividades gratificantes. Más a menudo, el adicto mantiene una conciencia limitada de los ciclos destructivos y alienantes de su adicción y solo recibe tratamiento como resultado de alguna consecuencia de su uso (es decir, la amenaza de irse del cónyuge, intervención laboral, problemas de licencia, dificultades legales, etc.) y rara vez como resultado de la comprensión de su comportamiento y adicción.

El individuo con una enfermedad adictiva, que se ha involucrado en el uso crónico de sustancias, mantendrá una serie de recuerdos intactos o colaborativos fragmentados de los comportamientos adictivos y probablemente recordará estos recuerdos con facilidad durante los períodos de ansiedad. Los recuerdos de sobriedad exitosa y los comportamientos recién aprendidos probablemente no se han practicado con el mismo nivel de intensidad en la recuperación temprana y, por lo tanto, son vulnerables a la sublimación. Además, los adictos experimentarán un período de tiempo denominado retiro post-agudo, a principios de la sobriedad. Los síntomas más comunes son falta de concentración, irritabilidad e insomnio. El adicto ha adoptado una respuesta reactiva al sentirse incómodo, y esa reacción es usar una sustancia. Necesitarán apoyo fisiológico, psicológico y social para contrarrestar su necesidad impulsiva de satisfacer estos sentimientos incómodos. El apoyo educativo también es crítico, pero la educación por sí sola no disuadirá a un adicto de una recaída. Los cambios fisiológicos que afectan el comportamiento no responden al intelecto, y el mismo compromiso con los comportamientos adictivos extendidos minimiza el poder de la voluntad del individuo, lo que resulta en patrones de adicción cíclicos y auto recompensados.

Motivación

La motivación es otro factor con componentes biológicos, y la búsqueda de objetivos que produzcan los resultados deseados es un aspecto integral de la adicción y la recuperación. Kalivas y Volkow¹¹ apoyan la teoría de que la adicción implica una desregulación en los circuitos motrices, y el uso repetitivo de drogas adictivas reorganiza los circuitos cerebrales para establecer conductas características de la adicción. Los estudios de resonancia magnética (FMRI, por sus siglas en inglés) sobre el deseo inducido por estímulos demuestran claramente este aumento de la reacción entre la amígdala y la corteza prefrontal cuando a las personas se les recuerda activamente su agente adictivo. Además de las consecuencias obvias de involucrarse en un comportamiento adictivo (es decir, legal, financiero, psicosocial), existe un riesgo de recirculación neuronal que resulta en ciclos fisiológicos de comportamientos adictivos, y estos circuitos son cada vez más difíciles de romper. Kalivas y Volkow proponen tres fases de adicción temporalmente distintas, que incluyen:

• Fase 1: efectos agudos de las drogas;
• Fase 2: transición a la adicción; y
• Fase 3: etapa final adicción.

En la fase 1, la administración aguda de drogas produce consecuencias moleculares que están ampliamente distribuidas en los circuitos que afectan la motivación. La fase 2 refleja cambios neuronales, como la estimulación de proteínas mediada por el receptor D1. La fase 3 introduce la posibilidad de que los cambios en el contenido de proteínas y/o la función pasen de características temporales a permanentes.

Los investigadores concluyen que «las adaptaciones celulares en la inervación glutamatérgica prefrontal de los accumbens promueven el carácter compulsivo de la búsqueda de drogas en adictos al disminuir el valor de las recompensas naturales, disminuir el control cognitivo (elección) y mejorar el impulso glutamatérgico en respuesta a los estímulos asociados con la droga.”

Toma de decisiones

La toma de decisiones es otra área de la función cognitiva afectada negativamente por las conductas adictivas. Una publicación reciente en Psychiatry¹³ sugiere que la adicción es un desequilibrio entre el sistema neurológico que reacciona para indicar dolor o placer y otro sistema neurológico que refleja y controla el sistema reactivo de toma de decisiones. Cuando se lesiona la corteza prefrontal ventromedial (VMPC) en pacientes que no son adictos, toman decisiones desfavorables y no aprenden de sus errores, en contra de su personalidad previa a la lesión. Los autores de este artículo hacen dos comparaciones sorprendentes entre pacientes con lesiones VMPC y adictos: ambos niegan tener un problema y parecen ignorar las consecuencias de sus acciones. En la adicción, los mecanismos neuronales que permiten a un individuo reflexionar y elegir sabiamente parecen debilitarse, y pasan del comportamiento autodirigido al comportamiento automático dirigido por sensores sensoriales. Estos autores plantean la hipótesis de que, para ciertas personas, el mecanismo de toma de decisiones, el proceso en el que uno reflexiona y considera las consecuencias antes de una acción, en el cerebro es débil, y esta debilidad las hace vulnerables a la adicción. La fuente de la debilidad puede ser genética o ambientalmente inducida, pero siempre es una consecuencia de la adicción.

Los estudios recientes de resonancia magnética funcional muestran una división entre la capacidad de tomar decisiones apropiadas a medida que avanza el impulso compulsivo de la sustancia química o la adicción. El estudio de Nora Volkow, «Impaired Response Inhibition and Salience Attribution¹⁴, demuestra que, a medida que la adicción progresa, la capacidad de uno para tomar las decisiones apropiadas disminuye. El aumento de la impulsividad está acompañado por viejos recuerdos de tiempos pasados en que la adicción funcionó y la negación de otras opciones además de participar en la adicción. Las personas no solo están predispuestas a un circuito de recompensa lento (antes de usar sustancias o participar en adicciones), sino que ahora también parecen tener cierto grado de dificultad en la toma de decisiones. Los déficits en las áreas antes mencionadas constituyen el círculo vicioso de la adicción (ver Fig. 1).

FIG 1. La figura anterior describe cómo una predisposición («dos cuartos de galón bajo») crea un ciclo vicioso a través de la recompensa inicial intensificada y el uso continuo y escalado. Cuanto más se usa, más necesitan; cuanto más necesitan, más usan, y más cierran su propia química endógena «sentirse bien», lo que lleva a una espiral descendente. Los crecientes déficits en el aprendizaje, la memoria, la motivación y la toma de decisiones acompañan este proceso, acelerando la espiral descendente.

Trastornos interactivos adictivos

Ya en el siglo XIX, hay referencias en los textos médicos a la interacción entre las adicciones. Se llamó «intemperancia», que establece que el consumo de alcohol y tabaco conducirá a una alimentación excesiva, comportamiento sexual y otras desventuras. El trastorno interactivo de adicción (AID, por sus siglas en inglés)¹⁵ implica que la adicción tiene muchas formas, tales como el juego, la comida, el sexo, el trabajo, ciertos comportamientos financieros e incluso la religiosidad. Las adicciones no solo coexisten; refuerzan, intensifican o se convierten en parte de los rituales de la adicción química. Un factor importante de la recaída en la dependencia química es la falta de reconocimiento y tratamiento de las adicciones que forman parte del proceso adictivo. El propio Bill W., el fundador de Alcohólicos Anónimos, sufrió de una conducta sexual compulsiva y de trastornos financieros después de haberse quedado sobrio del alcohol.

En su artículo de 1996 en American Scientist, ¹⁶, Ken Blum describe un síndrome de deficiencia de recompensa que incluye no solo el alcoholismo y la adicción a las drogas, sino también otras conductas compulsivas, como el juego, la compulsividad sexual y el comer compulsivamente. Él planteó la hipótesis de que una variante del alelo dopamina D2 media muchos comportamientos compulsivos. A menudo, estas adicciones de comportamiento son encubiertas y responsables de las recaídas, o pueden conducir inicialmente a la adicción química. Patrick Carnes, PhD, refuerza esta visión más global de la adicción con un énfasis en la compulsividad sexual como un proceso devastador y progresivo que puede coexistir o ser independiente de la dependencia/ abuso de sustancias. Huebner¹⁷ se suma a la perspectiva de AID argumentando que la neurociencia incluye la privación. La «evitación compulsiva» comparte el mismo sistema de recompensa de dopamina (es decir, anorexia nerviosa, actividad física compulsiva), pero es más que una mera evitación. Los adictos se preocupan y se obsesionan con los comportamientos e ignoran las consecuencias que amenazan su vida. Son personas con patrones de vida extrema. Huebner propone que las adicciones interactúan en los niveles primarios y, por lo tanto, comparten la etiología y la estructura y, además, deben tratarse como un trastorno de espectro completo, no en un enfoque fragmentario.

Una de las dimensiones de AID es el reemplazo. Este es el proceso en el que una adicción reemplaza a otra como la principal adicción. Debido a que la neurociencia es la misma, es imperativo que los adictos sean educados y comprendan el potencial de reemplazar la dependencia química con otra adicción. Otras adicciones a menudo surgen de 6 a 12 meses después de la sobriedad de sustancias que alteran el estado de ánimo. Otra dimensión es la ritualización, que son rituales asociados con el uso o comportamiento de sustancias. Cuando los rituales para una adicción son iguales o se superponen con otros, hay una interacción entre las adicciones (AID). Todas las conductas adictivas tienen el efecto de adormecer o reducir el estrés del adicto, aunque sean de corta duración y mortales.

Hay un porcentaje de pacientes con dependencia química que también cumplen con los criterios para otras conductas compulsivas o adicciones. Todos los pacientes en tratamiento de atención primaria deben ser evaluados para detectar otras adicciones. La definición puede ser simple: que el individuo se involucre en el comportamiento adictivo a pesar de las consecuencias adversas. Sin embargo, el paciente debe cumplir con criterios estrictos en una evaluación formal antes de realizar un diagnóstico. Además, los comentarios de otros, como el cónyuge, son útiles porque muchos pacientes son protectores y secretos sobre estos comportamientos y son ambivalentes o escépticos acerca de la AID y su necesidad de tratamiento.

Carnes declara con vehemencia la necesidad de que todas las adicciones sean tratadas agresivamente. Da tres estrategias clínicas: (1) La línea del tiempo, (2) La entrevista neuropática y (3) El Taller de autoevaluación.

La línea de tiempo se explica por sí misma. La tarea concreta del paciente es crear una línea de tiempo de los eventos más importantes de su vida y agregarle el inicio de cada adicción, los peores momentos y otros momentos notables. Esto le dará una visión de la AID a los pacientes y al equipo de tratamiento.

La entrevista neuropática comienza con la educación del paciente sobre las neuropatías del cerebro para que el individuo pueda evitar la vergüenza que mantiene en secreto el comportamiento e intelectualizar la comprensión de la AID. El terapeuta hace preguntas y recopila los datos para presentar los patrones, el efecto y el propósito de las fases de la adicción y, finalmente, ayuda al adicto a identificar sus factores desencadenantes de la conducta.

La última estrategia, la autoevaluación, es una lista estandarizada de criterios calificados por el adicto en el que aprenden las características comunes de las adicciones. El resultado es la percepción que obtienen sobre el poder de sus adicciones y la capacidad de identificar cómo interactúan las adicciones para hacerlas vulnerables a las recaídas. Con suerte, el paciente está abierto a recuperarse de todas las adicciones, porque una recaída en una adicción a menudo causa una recaída en otra.

Las recomendaciones para una recuperación continua siguen de cerca las mismas recomendaciones para la recuperación de la dependencia química: compromiso con un programa de 12 pasos (es decir, jugadores anónimos, sexaholics anónimos, comensales anónimos, etc.) y un compromiso continuo con las habilidades de afrontamiento no químicas (ejem., la meditación), terapia, nutrición óptima y programa de ejercicios, etc.). Puede ser necesario un programa de tratamiento formal para tratar la AID y ayudar al cliente a desintoxicarse de las molestias que a menudo sienten en la recuperación temprana.

El papel de la recuperación de doce pasos

Alcohólicos Anónimos (AA) es el recurso más utilizado para el alcoholismo y la recuperación de la adicción utilizado por los adictos y los programas de tratamiento. La asistencia a una reunión de AA se asocia positivamente con la abstinencia a largo plazo.¹⁸ La recuperación de doce pasos es un programa espiritual que apoya una relación más saludable con uno mismo, con los demás y, en última instancia, con un poder mayor que uno mismo. También es un programa práctico que identifica tres componentes clave para la sobriedad: (1) ¿Cuál es el problema? (2) ¿Cuál es la solución? (3) ¿Cuál es la acción necesaria para recuperarse? El problema es la adicción, hay que buscar la solución. El comienzo de esa búsqueda de la solución se refleja en el Segundo Paso de AA: «Llegó a creer que un poder mayor que nosotros mismos podría restaurarnos a la cordura«¹⁹ Además, el proceso de búsqueda puede mejorarse a través de una práctica meditativa o reflexiva.

Se cita a uno de los grandes contribuyentes al campo de la adicción, Jelinek; «La embriaguez puede ser un tipo de atajo hacia la vida superior, el intento de alcanzar un estado superior sin un esfuerzo emocional e intelectual» .²⁰ Es bien sabido por quienes están en recuperación sólida en AA que, hasta el anhelo espiritual dentro del alcohólico y el adicto es reemplazado por esfuerzos trascendentes que llevan al descubrimiento de un poder mayor que uno mismo y las sustancias, no puede haber transformación. The Big Book, de Alcohólicos Anónimos, les dice a sus lectores que «Primero que todo, dejen de jugar con Dios». Este acto de rendición implica un sentimiento de autotrascendencia; el alcohólico admite que ya no es el centro del mundo y busca una conexión con una realidad trascendente y con otras personas.²¹ Los pacientes a menudo necesitan experimentar varias semanas de sobriedad, a menudo en el contexto de un entorno de tratamiento seguro, en ausencia de las drogas o el alcohol, antes de que puedan tomar la decisión de seguir un programa espiritual. La mayoría de los programas de tratamiento no solo fomentan la participación en programas de 12 pasos, sino también psicoterapia (personal y familiar), grupos educativos y el desarrollo de habilidades de afrontamiento no químicas. Hay pacientes que rechazan el concepto de un poder superior, para el cual AA no es una opción. Se deben ofrecer programas alternativos de ayuda mutua.

Orígenes de AA

Para comprender mejor el programa de 12 pasos de AA, uno debe comprender la recuperación de Bill Wilson, el cofundador de AA. Fue tratado por primera vez por alcoholismo en 1933 cuando ingresó en un programa de tratamiento hospitalario en la ciudad de Nueva York. Conoció al Dr. Silkworth, quien explicó la teoría del alcoholismo como una alergia que afectaba tanto a la mente como al cuerpo. Bill entendió esto intelectualmente, pero necesitó varios tratamientos más antes de experimentar un «despertar espiritual». Se sintió tan conmovido por esta experiencia que trató de compartirlo con todos con entusiasmo. Uno de los siguientes alcohólicos con los que Bill habló fue con el Dr. Bob Smith, el otro cofundador de AA. El Dr. Bob estaba tratando en vano de tener una experiencia espiritual, pero no pudo fabricar el despertar espiritual en él. Sin embargo, sintió una conexión poderosa con Bill W. e individualiza su experiencia espiritual. Fue entonces cuando los fundadores se inspiraron para escribir los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos. Eso fue el 10 de junio de 1935.

Bill fue inspirado por William James «The Varieties of Religious Experience» en un momento crucial en su propia recuperación temprana.²² James estudió la experiencia de conversión y afirma que hay tres eventos necesarios para lograr la conversión: (1) una catástrofe personal, (2) admitir la derrota, y (3) una solicitud de ayuda divina. La experiencia de conversión permite que el individuo esté libre de egoísmo. La experiencia puede ser repentina o lenta, de cualquier manera, es necesario. Bill amplió la experiencia de conversión de James al agregar que «. . .No nos curamos del alcoholismo, lo que realmente tenemos es un indulto diario que depende del mantenimiento de nuestra condición espiritual» .¹⁹

El Dr. Carl Jung podría ser la fuente de «la solución». Jung tuvo un papel fundamental en la formación temprana de AA. El Dr. Jung, en su propia experiencia en el tratamiento de personas dependientes del alcohol, creía que las personas deben aceptar lo que es más reprimido, temido y odiado dentro de sí mismos o lo que es más desagradable. Amarse a uno mismo le permite a un individuo dejar de lado los esfuerzos egoístas y reemplazarlos con sentimientos más altruistas. Cuando esto ocurre, hay un cambio real. Carl Jung, con su énfasis en el inconsciente colectivo, ayudó a dar forma a los cimientos de AA y la recuperación de los doce pasos. AA alienta a los adictos y alcohólicos a tener una relación honesta con ellos mismos y con los demás y una conexión con un poder más grande que ellos mismos. Ese poder superior podría ser elegido libremente y no fue dictado por AA.

Ahora hay varios programas de 12 pasos basados en AA disponibles para múltiples tipos de adicciones. Por ejemplo, Narcóticos Anónimos para la dependencia de sustancias y Adictos al Sexo Anónimos para la adicción al sexo. El público en general suele tener una reacción sospechosa a este enfoque de «talla única» o incluso a la naturaleza «similar a un culto» del programa. Es importante tener en cuenta que, a diferencia de un culto, AA no tiene líderes y no hay cuotas ni aranceles. El único requisito para ser miembro es el deseo de dejar de beber.

Tratamiento de dependencia química

El cerebro adicto que lucha con las deficiencias en la recompensa, el aprendizaje y la memoria, la motivación y la toma de decisiones requiere un enfoque de tratamiento integral. Las intervenciones físicas, psicosociales, espirituales y, en muchos casos, farmacológicas son necesarias para tratar a individuos adictos. El modelo de adicción como enfermedad ha promovido una serie de enfoques farmacológicos efectivos para la adicción; sin embargo, también son necesarias intervenciones no farmacoterapéuticas. Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los individuos en recuperación temprana se benefician del tratamiento, junto con una comunidad terapéutica, la implementación de habilidades de afrontamiento no químicas y la ayuda de AA. Estas intervenciones ayudan al adicto a adoptar formas más adaptativas para crear recompensas, mejorar la toma de decisiones y la motivación, y establecer una nueva memoria. Las estrategias no farmacoterapéuticas son lo suficientemente poderosas como para crear nuevas conexiones entre las neuronas. En muchos casos, sin embargo, el adicto necesita ambos. El camino hacia la recuperación debe ser multifacético para tener éxito.

Una persona remitida por un médico para el tratamiento de una adicción experimentará un plan general de ingreso. El adicto se reúne inicialmente con un coordinador de admisión en un programa de tratamiento que evaluará a la persona y hará recomendaciones para el nivel adecuado de atención. El reembolso del seguro, las limitaciones de tiempo y la negación del adicto desempeñan un papel importante en la decisión. El asesor profesional tiene experiencia en abordar los problemas anteriores antes de hacer recomendaciones. La primera decisión es si el adicto o el alcohólico necesitan un período de tiempo en un entorno hospitalario para la desintoxicación. Después de un corto período de tiempo en la desintoxicación, generalmente de 2 a 7 días, el adicto elige el nivel de atención con la asistencia del equipo de tratamiento, que incluye al coordinador de admisión y al terapeuta. Para los profesionales, se recomienda encarecidamente una estrategia de tratamiento intensivo basado en la abstinencia con un cuidado posterior integral. A continuación, se describe la historia y las estrategias de este enfoque.

El Modelo Minnesota

A principios de la década de 1940, se hicieron intentos de tener un socio de AA con programas de tratamiento, como el hospital Wilmer en Minnesota. Eventualmente, AA reconoció la necesidad de la separación de los programas de tratamiento dentro de los sistemas hospitalarios. Sin embargo, la filosofía de AA se integró en el proceso de tratamiento, revolucionando los enfoques y resultados del tratamiento durante generaciones. Pioneer House fue el primer programa de tratamiento en Minnesota en basar su programa residencial de 3 semanas en la filosofía de AA. Este modelo de Minnesota²³ fue pionero en un enfoque de tratamiento que incorporó principios e influencia de 12 pasos, a la vez que mantiene la autonomía y un grado de distancia de AA. Este modelo también adoptó el concepto de que el alcoholismo es una enfermedad, no un síntoma de una enfermedad psiquiátrica subyacente. Hoy en día, la mayoría de los programas basados en la abstinencia han evolucionado a partir de este modelo y se han vuelto más incluyentes de las estrategias psicológicas y farmacológicas.

La Comunidad Terapéutica

La conexión que se produce entre los adictos en el proceso de recuperación es un ingrediente esencial tanto en AA como en los tratamientos descritos en este artículo. En muchos sentidos, un programa de tratamiento efectivo facilita esta conexión a través de una multitud de oportunidades grupales: el grupo pequeño en el programa de tratamiento, la comunidad terapéutica y los grupos de 12 pasos. Una comunidad terapéutica es un grupo de pares con el objetivo compartido de bienestar y sobriedad individual y grupal. En los niveles más altos de atención, como los tratamientos hospitalarios y residenciales, siempre existe una comunidad terapéutica. En tal comunidad, el modelado de conductas más adaptativas por parte de pacientes mayores y una expectativa general de abstinencia y cumplimiento de las reglas del programa crean un entorno seguro para la recuperación de la adicción. Estas expectativas se complementan con la camaradería y la empatía de los otros pacientes en la comunidad y aumentan la motivación y el cumplimiento de los adictos para buscar la recuperación.

Niveles de cuidado

1. Programas intensivos ambulatorios de día o de noche (IOP):
2. Promedios de 4 días o noches a la semana, 3-4 horas / día o noche y 4-6 semanas de duración.
3. terapia de grupos pequeños
4. Presentaciones didácticas y experienciales.
5. Participación familiar.
6. Evaluación e intervención médica y psiquiátrica.
7. Participación de 12 pasos durante y después del tratamiento.
8. Típicamente 3 meses de cuidado continuo semanal
9. Evaluación de las necesidades posteriores al alta (es decir, terapia individual)
10. Programas de Hospital Parcial (PHP)
11. Promedios de 5 días a la semana, 6-8 horas / día durante 4-6 semanas
12. terapia de grupos pequeños
13. Presentaciones didácticas y experienciales.
14. Participación familiar
15. Evaluación e intervención médica y psiquiátrica.
16. Participación de 12 pasos durante y después del tratamiento.
17. Típicamente 3 meses de cuidado continuo semanal
18. 2 años de tratamiento posterior de caduceo para profesionales con monitoreo aleatorio de orina
19. Evaluación de las necesidades posteriores al alta (es decir, terapia individual)

Muchas personas solicitan o requieren Programas de Vida Independiente (ILP) que acompañan a PHP. Los pacientes mejoran su sentido de comunidad y apoyo cuando viven juntos. PHP / ILP se recomienda para el tratamiento de profesionales porque permite una mayor estructura e intensidad. El Tratamiento residencial combina los elementos de PHP con ILP, excepto que el paciente está en un entorno supervisado «bajo un techo» las 24 horas.

Este nivel de atención puede proporcionar incluso más estructura para pacientes con comorbilidades significativas y/o un historial de recaídas repetidas después de los niveles de atención mencionados anteriormente.

Es importante tener en cuenta que los niveles de atención pueden variar en la estructura, la duración de la estancia y el énfasis del programa. Además, varios niveles de atención pueden trabajar juntos para proporcionar una continuidad a algunos pacientes. (Por ejemplo, un paciente que completa un programa residencial puede bajar a un nivel de atención de PHP o IOP). Además, muchos pacientes requieren estructura y condiciones de vida sobrias después del tratamiento, y se recomiendan para una casa de media o de tres cuartos.

Cuidado continuo

El seguimiento intensivo a largo plazo es crítico para un buen resultado para la adicción. La mayoría de los programas generales tienen al menos un tratamiento posterior de 3 meses (atención continua) después del tratamiento. Para los profesionales, esto se suele intensificar con una red de entidades colaborativas. Para los profesionales de la salud, los programas de asistencia patrocinados por la sociedad médica del estado generalmente están involucrados con la intervención inicial y el tratamiento y luego se asocian con el programa de tratamiento para apoyar y monitorear y, si es necesario, intervenir sobre la persona que se está recuperando. Los programas de tratamiento profesional generalmente tienen un programa de atención continua contratado que incluye grupos de apoyo y monitoreo semanal y profesional, asistencia esperada en programas de recuperación de 12 pasos (o grupos de apoyo mutuo alternativos), análisis aleatorios de orina, sangre o cabello, y visitas de intervalo con su médico de tratamiento. Este programa de atención continua también supervisa el cumplimiento de otros aspectos de un plan de atención continua, como la asesoría individual o matrimonial, el compromiso con un psiquiatra y / o MAP, hospital, práctica grupal o junta de licencias cuando corresponda. Este programa dura al menos 2 años. El apoyo y la supervisión concomitantes se producen durante 5 o más años con los programas de supervisión patrocinados por el estado.

Las estrategias de atención continuada descritas anteriormente suelen estar disponibles de manera similar para otros grupos profesionales. Por ejemplo, los programas de asistencia de abogados están muy extendidos en los EE. UU. Y los programas de asistencia a los empleados a menudo cumplen la misma función que los programas de asistencia de la sociedad médica estatal. En profesionales altamente sensibles a la seguridad, las agencias reguladoras federales a menudo están en este rol de monitoreo. Un ejemplo de esto es la Agencia Federal de Aviación, que ayuda a monitorear la recuperación de pilotos de aerolíneas comerciales. Este grupo, en particular, tiene tasas de cumplimiento y recuperación extremadamente altas.

Estrategias específicas de tratamiento

Una serie de diferentes estrategias terapéuticas en el tratamiento de las adicciones están disponibles para los pacientes. Project Match (1997) es el ensayo más grande jamás realizado para los métodos de tratamiento del alcohol. Este ensayo evaluó a 1726 clientes en 9 sitios que combinan a los pacientes con 3 tipos de estrategias de tratamiento: Facilitación de 12 pasos, Entrenamiento de habilidades cognitivas y conductuales y Terapia de mejora motivacional. En general, los participantes de Project Match mostraron una mejora significativa y sostenida en la disminución del número de días de consumo de alcohol, un mayor número de días de abstinencia, con pocas diferencias clínicamente significativas entre los 3 enfoques de tratamiento. Sin embargo, los pacientes ambulatorios que recibieron facilitación de 12 pasos tenían más probabilidades de permanecer completamente abstinentes en el año posterior al tratamiento.²⁴

Algunos practicantes usan estos enfoques en terapia ambulatoria individual. Estos enfoques también se utilizan en el modelo de tratamiento intensivo descrito en este artículo junto con algunas de las otras estrategias descritas en esta sección. La planificación individualizada del tratamiento, que se describe en la siguiente sección, ayuda a igualar el enfoque de tratamiento enfatizado para cualquier paciente en un momento dado.

Facilitación de 12 pasos

Es esencial orientar y apoyar al paciente en su participación en AA. Hay manuales disponibles para terapeutas y pacientes que pueden utilizarse para este propósito. En un entorno de programa intensivo, esta facilitación de 12 pasos está respaldada por conferencias y grupos que explican el programa de AA y permiten un formato para preguntas y discusión. La visita de los miembros de AA en la comunidad también ocurre, así como la expectativa de que los pacientes asistan a AA en la comunidad con regularidad. En este programa, correlacionamos el lenguaje de los programas de 12 pasos en nuestros informes personales para crear una continuidad entre la configuración del tratamiento y AA. Las cuestiones relacionadas con AA y la espiritualidad se discuten abiertamente en el contexto del tratamiento, tanto en formato grupal como individual.

Terapia cognitivo conductual

La terapia cognitiva conductual es un enfoque psicoterapéutico bien conocido que funciona con patrones de pensamiento que a menudo son disfuncionales y se basan en creencias básicas defectuosas. Esta terapia se ha adaptado a las adicciones y se usa frecuentemente en enfoques individuales y grupales. Los profesionales, como se señaló anteriormente en este artículo, pueden ser especialmente propensos a la rumia obsesiva. La terapia cognitiva conductual puede ayudar a identificar y redirigir el proceso de pensamiento.

Terapia de mejora motivacional

Este enfoque intenta motivar a los adictos a avanzar hacia la abstinencia, o al menos la moderación. La terapia de mejora motivacional progresa a través de etapas: precontemplación, contemplación, preparación y acción. Los profesionales generalmente aceleran a través de las etapas más rápidamente debido a las mayores consecuencias del uso continuo de sustancias. Sobre una base individual, este enfoque puede ser útil para superar la negación y aumentar la apertura para aceptar la ayuda de los profesionales de la adicción.

Mindfulness y meditación

Aprender a estar presente puede tener un beneficio significativo para los adictos. Esto ha sido bien demostrado en una multitud de trastornos mentales, incluyendo depresión, ansiedad, trastornos de personalidad y adicción.²⁵ Examinar la autotrascendencia como una variable de personalidad mensurable (Inventario de Temperamento y Caracteres) ha sido útil para guiar a estos autores en la incorporación de Prácticas meditativas en los planes de tratamiento para pacientes inscritos en el programa de profesionales.

Enfoque de refuerzo comunitario

Este enfoque de comportamiento enfatiza formas prácticas de tener un estilo de vida de apoyo y relaciones significativas en la recuperación. La formación profesional, las actividades recreativas y la terapia matrimonial son el enfoque de este método. Específicamente, en el tratamiento de profesionales, esta estrategia es esencial para el bienestar general que mejora la sobriedad a largo plazo.

Manejo de la contingencia

Este enfoque se basa en el condicionamiento operante en el que se utilizan las recompensas para alentar el cumplimiento de un plan de tratamiento. Por ejemplo, un contrato de postratamiento con un médico en recuperación que brinda apoyo en su lugar de trabajo para su cumplimiento continuo. En el caso de los profesionales, la capacidad de trabajar en el campo elegido es un incentivo importante para comprometerse y cumplir con un plan de tratamiento y postratamiento.

Administración de medicamentos

Los medicamentos pueden jugar un papel crítico en el manejo de enfermedades adictivas. Los medicamentos contra el deseo, como el acamprosato o la naltrexona, han demostrado ser eficaces en los resultados positivos del tratamiento. La naltrexona, que puede atemperar el deseo y también bloquear el refuerzo del alcohol y los opiáceos, es particularmente útil para los profesionales adictos. Por ejemplo, un profesional de la salud adicto a los opiáceos (es decir, los anestesiólogos) puede aceptar tomar naltrexona para poder regresar a un entorno laboral en el que sigue existiendo acceso a los narcóticos. Mejora la confianza del adicto en recuperación y el lugar de trabajo que acepta reincorporar o contratar a un profesional que se está recuperando. Una forma inyectable de naltrexona (Vivitrol®) ahora está aprobada para la dependencia del alcohol y se puede administrar mensualmente.

Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica y médica

Las enfermedades psiquiátricas coexistentes, como la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos de personalidad, son comunes en pacientes adictos, incluidos los profesionales. El diagnóstico agresivo y el tratamiento de estas condiciones son esenciales para resultados positivos. Esto es válido para la comorbilidad médica, especialmente las condiciones de dolor crónico que ocurren con frecuencia.

Evitar daños

Este enfoque se usa a veces para la adicción a la heroína en un esfuerzo por minimizar las consecuencias de la adicción, como la infección por el VIH u otros efectos médicos, sociales, legales o psicológicos. El mantenimiento con metadona es un ejemplo de una estrategia de prevención de daños mediante la sustitución de un opiáceo menos potente y abusable que se puede monitorear y emparejar con el apoyo psicosocial. Con poca frecuencia, esta estrategia se ofrece a los profesionales en los que existe una adicción a los opiáceos avanzada o una persona que tiene una condición de dolor comórbido. Más recientemente, la buprenorina, un agonista parcial de opiáceos, ha prometido a los adictos a los opiáceos que no pueden abstenerse. Este medicamento tiene menos posibilidades de abuso y es menos propenso a producir depresión respiratoria que la metadona.

Gestión de la moderación

Este enfoque controvertido intenta enseñar al alcohólico a beber con moderación y no se usa en el modelo basado en la abstinencia. Los profesionales de la adicción a menudo observan el retorno del alcohólico al alcoholismo. Este enfoque puede ser útil para el consumidor de alcohol que no tiene la enfermedad, pero no es una consideración para el adicto o el consumidor que es un profesional de alta responsabilidad. El abuso, el mal uso y la adicción pueden invariablemente poner en riesgo la seguridad del público.

Tratamiento especializado para profesionales

Los programas de tratamiento especializado para el cuidado de la salud y otros profesionales tienen personal especializado y programación que atienden a una población de alta rendición de cuentas. A menudo tienen un entorno de grupo de compañeros que apoya y confronta los sentimientos de singularidad comunes a la mayoría de los profesionales. Los programas para profesionales generalmente incluyen programas residenciales o parciales con vida independiente y estadías más largas. Como se mencionó anteriormente, existe evidencia de que cuanto mayor sea la duración de la estadía, mayor será la probabilidad de sobriedad a largo plazo. También hay una fase de tratamiento adicional llamada terapia de imagen especular que a menudo se usa en los programas de profesionales. Esto implica que el profesional actúe en un rol de paciente superior con tareas tales como ayudar al personal de tratamiento a orientar y ayudar a los pacientes más nuevos. Se espera que la imagen de espejo permita que el paciente mayor se vea a sí mismo en los demás, creando empatía y percepción de sí mismo, y además, proporcione una transición al final del tratamiento que facilite al profesional su regreso al trabajo como profesional de ayuda.

Los planes de tratamiento especializado tienen en cuenta ciertas variables ocupacionales y de personalidad. Las recomendaciones del plan de tratamiento con profesionales se centran en la recuperación junto con el éxito profesional, la mejora de las relaciones y la atención del paciente y áreas específicas de estrés en su profesión individual y familiar. Por ejemplo, el matrimonio médico tiene características únicas que pueden desafiar al médico en recuperación.

El conocimiento sobre los rasgos comunes de los profesionales con trastornos adictivos puede facilitar la formulación de planes de tratamiento individualizados efectivos por parte del médico. En términos de profesionales de la salud, los estudios de investigación²⁶ sugieren que los médicos tienden a ser perfeccionistas compulsivos. En su investigación, Glen Gabbard, MD, describe implicaciones de mala adaptación que incluyen dificultad para participar en actividades de ocio o para tomar vacaciones en las actividades laborales, una tendencia a estar satisfechos con un bajo nivel de intimidad, como el tipo entre médico y paciente, y una necesidad Asumir el control de eventos incontrolables. También se observó la dificultad para establecer límites, junto con sentimientos de culpa relacionados con la búsqueda del placer personal. Los médicos también demuestran una tendencia a buscar parejas matrimoniales que estén capacitadas para mantener las relaciones familiares y las responsabilidades domésticas, pero pueden tener dificultades para conectarse a un nivel emocional profundo con sus parejas porque también están satisfechas con un bajo nivel de intimidad.

El estatus social y la estabilidad financiera son las recompensas en un matrimonio médico, pero la pareja puede experimentar períodos de vacío junto con un estilo de vida caracterizado por la gratificación tardía. Por ejemplo, la familia médica se siente cómoda con la sensación de que “las cosas mejorarán cuando…” El médico está fuera de residencia, el médico comienza una práctica privada, el médico tiene menos tiempo de guardia, etc. Se convierte en un ciclo interminable de espera de la felicidad. Los estudios futuros pueden sugerir que la combinación de altos niveles de estrés, sin un nivel acorde de intimidad emocional y conexión, aumenta la vulnerabilidad del médico al uso de sustancias. Es obvio que la mayor accesibilidad a los medicamentos y la dependencia de los productos farmacéuticos en la profesión aumentan las probabilidades de abuso o adicción.

Además de las tendencias obsesivas y la minimización o búsqueda indirecta de las necesidades de dependencia en las poblaciones profesionales, un estudio publicado en el Journal of Affective Disorders sugirió que los médicos y los abogados tenían tasas más altas de temperamento distímico y rasgos de personalidad obsesivos compulsivos en comparación con el grupo de control pacientes ambulatorios en otras profesiones.²⁷ El uso de un autoinforme, el Inventario de Temperamento y Carácter (TCI) ²⁸, ha sido particularmente útil para determinar las fortalezas y debilidades de la personalidad y para guiar la planificación individualizada del tratamiento en el programa de tratamiento particular del autor.²⁹ Este auto informe Destaca la importancia del crecimiento del carácter en cualquier proceso de recuperación. El inventario de personajes incluye una escala para la autotrascendencia que mide el crecimiento espiritual, una escala para la cooperación, que mide la interacción social y la autodirección, que mide el autogobierno.

El temperamento mide patrones emocionales y reactivos que a menudo están cableados en un individuo desde el nacimiento. Algunos patrones de temperamento, como la compulsividad y la alta persistencia, son efectivos en la búsqueda de objetivos profesionales por parte del profesional. Estos mismos patrones son activos en los esfuerzos de recuperación.

La familia

Cuando el adicto elige la recuperación, es su primera reparación para la familia y sus seres queridos. Una sensación de alivio es la sensación más frecuente que experimentan los miembros de la familia cuando el adicto se compromete a iniciar el tratamiento y comenzar la recuperación. A medida que avanza el tratamiento, se invita a la familia a participar en el programa. Es una guía y un comienzo para curar la enfermedad familiar de la dependencia química.

Hay distintas fases de recuperación que la familia y los seres queridos parecen experimentar cuando el adicto elige la sobriedad. Estas fases son específicas para la familia de adictos que siguen un curso tradicional de tratamiento para la adicción, que es un programa de tratamiento formal que se adhiere a la abstinencia y la recuperación de 12 pasos, seguida de la participación continua en un programa de 12 pasos. Son los siguientes:

D: Desesperación. Los seres queridos a menudo se sienten desesperados cuando el adicto primero decide ingresar a un programa de tratamiento. Muchos temen la soledad, la pérdida de control, el fracaso, el estrés financiero, la vergüenza y la lástima.

R: Alivio. Varios días o semanas después de que el adicto haya estado en tratamiento, hay un sentimiento de alivio bienvenido. La preocupación constante por la seguridad del adicto disminuye, la tensión en el hogar disminuye y sienten, a veces por primera vez, una posibilidad de esperanza.

A: Ira. Las personas experimentan diferentes niveles de conciencia y modos de expresión de la ira. En un extremo del espectro para la expresión de la ira están aquellos que manifiestan y expresan abiertamente su ira hacia el adicto, mientras que otros pueden expresarlo como quejas sobre dolencias físicas en sí mismas, idiosincrasias del programa de tratamiento, o niegan tener sentimientos negativos en absoluto. Algunos miembros de la familia desplazan el sentimiento hacia los demás y experimentan al adicto como víctima.

F: Miedo. El miedo es casi siempre sobre el futuro. Los seres queridos temen las recaídas, las cargas financieras, la pérdida de empleos, la exposición y los efectos a largo plazo que la enfermedad puede tener en los niños y otros miembros de la familia.

T: Tolerancia. Con el tiempo, la familia y los seres queridos aprenden a tolerar el diagnóstico de dependencia química. Esta fase puede malinterpretarse como aceptación, pero es solo el comienzo de ese viaje. La tolerancia se define como la disposición a permitir que otros crean o actúen como juzgan mejor.

La participación de la familia es crucial para curar esta enfermedad; sin embargo, el momento de la participación parece ser crítico. Si la familia está demasiado enredada, el adicto puede quejarse de sentirse controlado o incluso inseguro al compartir su historial con el equipo de tratamiento. El objetivo de pasar de un estado de dependencia a la independencia de los productos químicos se fomenta mediante el sentimiento de independencia que sienten en la comunidad de tratamiento. El objetivo final en la recuperación es la interdependencia con otros, pero el adicto no puede saltarse la independencia para lograrlo. Después de un período de unas pocas semanas de tratamiento, los pacientes suelen estar preparados para escuchar a los miembros de su familia describir cómo fue para ellos. Los pensamientos de la familia sobre “qué impulsa la adicción”, junto con lo que les gustaría ver a su ser querido trabajando en el tratamiento, aparte de la sobriedad, son datos colaterales importantes para el equipo de tratamiento. También es útil indagar sobre la familia de origen y buscar temas comunes para el paciente. El propósito no es solo reunir más información sobre el paciente, sino también darles a los miembros de la familia un tiempo individual para que se sientan escuchados por el personal y su ser querido.

Se alienta a la familia a participar en los aspectos formales y sociales del programa de tratamiento, a asistir a Al-Anon u otros grupos de apoyo de 12 pasos y / o reunirse 1: 1 con un consejero en su vecindario. La familia necesita apoyo, y si pueden encontrar un terapeuta o un grupo de apoyo que esté disponible de manera continua y de fácil acceso, se convierten en parte de la solución y aprenden a concentrarse en sí mismos. Esto también es un gran apoyo para el paciente, ya que alivia algo de la culpa y la vergüenza que pueden generar su adicción.

El último y más importante aspecto de la participación familiar en un programa de tratamiento formal es el Programa Familiar. Esto puede ser un día / noche a la semana de educación y apoyo o una Semana familiar real. En una Semana familiar, típicamente hay un componente educativo combinado con una terapia de grupo multifamiliar. El aspecto educativo incluye un énfasis en los datos científicos más recientes, basados en la evidencia, que respaldarán el modelo de adicción a la enfermedad junto con consejos prácticos para la familia, especialmente con respecto a la prevención de recaídas. La terapia grupal multifamiliar consiste en familias más pacientes que presentan tareas escritas entre sí en un pequeño grupo dirigido por un consejero. La efectividad de este enfoque es la unión y las similitudes que experimentan los participantes y una mayor comunicación y conocimiento para todos los miembros del grupo. La tarea está diseñada para evitar las críticas y profundizar la comprensión mutua. El paciente puede usar esta oportunidad para compensar formalmente a los miembros de la familia, pero dado que generalmente están trabajando en uno de los primeros tres pasos en AA, y los pasos de enmienda en AA son 8 y 9, es realmente un comienzo en el proceso de enmienda. Se advierte a las familias acerca de las altas expectativas porque los pacientes pueden sentir verdaderamente remordimiento y culpa por el comportamiento pasado, pero necesitan un tiempo de recuperación para entenderse completamente a sí mismos y las ramificaciones de su comportamiento.

Los adictos en la recuperación temprana deben entender que los miembros de la familia buscan promesas de «nunca más», pero no pueden ni deben hacer esta promesa sobre el uso de drogas y alcohol. El programa de 12 pasos aconseja sabiamente a sus miembros que trabajen el programa «un día a la vez». Todo se cree más fácilmente cuando se exhibe en el comportamiento. Por ejemplo, si un paciente le dice a un miembro de la familia que estará en algún lugar en un momento determinado, el adicto en recuperación se recupera cuando aparece como prometió, y si llega tarde, llama. Cuando los seres queridos son testigos de los intentos sinceros de honestidad y responsabilidad, comienzan a experimentar la recuperación del adicto sin la necesidad de palabras o promesas, que a menudo se desconfían al principio.

Hay un período común en las primeras etapas de la sobriedad, a menudo conocida como la fase de «luna de miel». El adicto en recuperación y su familia pueden experimentar esto durante la segunda mitad del tratamiento y en el regreso a casa inicial. Sin embargo, generalmente desaparece y los miembros de la familia pueden experimentar otra serie de fases después del tratamiento. Son los siguientes:

D: Decepción. Los miembros de la familia esperan sobriedad junto con la ausencia de defectos de personalidad cuando el adicto en recuperación regrese a casa. Cuando se dan cuenta de que la personalidad de su ser querido prácticamente no cambia, y también hay una nueva dedicación a otros fuera de la familia (es decir, una comunidad de 12 pasos), pueden sentirse decepcionados, lo cual es confuso.

R: Realidad. La familia en recuperación se da cuenta de que la vida continúa, con nuevos compromisos y desafíos, y la recuperación se convierte en una parte aceptada del ritmo familiar.

A: Aceptación. El adicto en recuperación y su familia comienzan a sentirse cómodos compartiendo su historia de dependencia química con otros. El énfasis cambia de la vergüenza y la culpa a la cordialidad y la gratitud.

G: Crecimiento. Los miembros de la familia y los seres queridos pueden experimentar una sed de más conocimiento, una mayor capacidad para centrarse en sí mismos y una conexión más profunda con el adicto en recuperación y otros.

Resultados para profesionales adictos

La investigación sugiere que factores como la búsqueda voluntaria de tratamiento y la confidencialidad de la participación en el tratamiento tienen un impacto en la recuperación de profesionales adictos. Un estudio realizado por Bohigian y colaboradores³⁰ exploró las tasas de recuperación de los médicos y asistentes médicos que participaron en un programa voluntario confidencial de derivación temprana, intervención, tratamiento, monitoreo y defensa. La tasa de recuperación de este estudio con 197 participantes fue del 90%. Los factores en el paradigma del tratamiento incluyeron: tratar el problema de deterioro con una comprensión compasiva, proporcionar herramientas para manejar la adicción y la participación en un programa de supervisión obligatoria de 5 años. Los programas de Asistencia de la Sociedad Médica del Estado han contribuido de manera importante a estas altas tasas de recuperación. El monitoreo confidencial de las conductas adictivas del médico a lo largo del tiempo es un intento de limitar las ramificaciones legales y las referencias involuntarias de las juntas de licenciatura. Se observaron resultados similares en un estudio comparativo de médicos en el libro «Curando al curandero«.³¹ En este estudio, durante un período de 7 años, más del 80% de los médicos totalmente tratados y controlados mantuvieron la abstinencia. Los excelentes resultados observados en los médicos y otros profesionales tratados en programas especializados son ahora un área de estudio intensivo con la esperanza de que las mismas estrategias puedan integrarse en el tratamiento general de individuos y elevar las tasas de éxito.

Sobriedad positiva

El concepto de una «sobriedad positiva» es fundamental para la comprensión del modelo de recuperación en este artículo. Muchos otros enfoques se centran en la abstinencia como una medida primaria de resultados exitosos. En este modelo, la abstinencia es esencial, pero solo es el primer paso en el proceso de crecimiento del carácter y el estilo de vida. La recuperación se convierte en el catalizador del crecimiento, que incluye al adicto en recuperación que persigue el crecimiento espiritual como un camino principal hacia el bienestar. El programa de AA tiene 12 pasos que facilitan este crecimiento. También tiene 12 promesas¹⁹ que son el resultado final si uno practica los 12 pasos, que describen una aceptación y gratitud generales, por lo tanto, una apreciación de la vida en recuperación que se desarrolla en el adicto. Esto es «sobriedad positiva» (ver Fig 2).

FIG 2. La figura anterior describe cómo el modelo de enfermedad informa y guía el proceso de tratamiento, pasando de la abstinencia a una sobriedad positiva a través del cambio de comportamiento, pensamiento, relaciones, estilo de vida y, en última instancia, vías neuronales. Esto también se correlaciona con mejoras en la recompensa, el aprendizaje y la memoria, la motivación y la toma de decisiones.

Conclusión

La adicción constituye un problema de salud importante, sin embargo, muchos adictos se quedan sin tratar. Con la creciente evidencia que verifica que la adicción es una enfermedad, los autores esperan que estos individuos sean juzgados con menos dureza y tengan más acceso al tratamiento. El MAP está en un papel fundamental para comenzar ese proceso. Los profesionales con adicciones son particularmente sensibles al estigma de la etiqueta de alcohólico o adicto y necesitan desesperadamente que sus compañeros entiendan y apoyen su recuperación.

Hoy en día, se entiende que la adicción es una enfermedad que afecta el sistema de recompensa, la memoria y el aprendizaje, la motivación y la toma de decisiones. Esta enfermedad incluye sustancias adictivas que alteran el estado de ánimo y algunos comportamientos altamente reforzantes, como el juego y el acto sexual compulsivo. Los profesionales, en particular, responden a los enfoques programáticos orientados por pares que utilizan varias intervenciones clínicas basadas en la evidencia. Un elemento esencial en la recuperación de la dependencia química es el uso de la recuperación de 12 pasos. Se entiende, sin embargo, que la recuperación es la remisión de la enfermedad, que no hay cura. Debido a que los adictos son individuos, los planes de tratamiento individualizados basados ​​en perfiles de personalidad ayudan en este proceso, al igual que el seguimiento y la vigilancia prolongados. Los profesionales, en particular, cuando son tratados en programas especializados, experimentan excelentes resultados. Pero todos los adictos tienen la oportunidad de recuperar y mejorar su calidad de vida cuando reciben un tratamiento adecuado y eficaz. La familia del adicto también se beneficia cuando también persiguen su propio programa de recuperación.

La adicción afecta negativamente al individuo, a la familia, a la profesión del cuidado de la salud ya la sociedad. Y la recuperación cambia eso. Los autores han pasado 25 años presenciando personal y profesionalmente la recuperación de los adictos y sus familias y esperan transmitir un mensaje de «sobriedad positiva». Es imperativo que los MAP aprovechen ese deseo y ofrezcan opciones y esperanza de recuperación a los adictos y sus familias.

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Daniel H.Angres MD, Kathy Bettinardi–Angres APRN, CADC

Available online 12 September 2008.