Haré una revisión sobre el concepto de craving o deseo de
consumo y su importancia en las adicciones, proponiendo como líneas de
tratamiento más eficaces los psicofármacos junto con la terapia de corte
cognitivo-conductual. Podría proponer como trabajo describir y analizar la
intervención que se lleva a cabo en Spiral comparándolo con otros modelos de
intervención. Este trabajo se realizó el curso pasado y, por este motivo, se ha
considerado más oportuno abordar el craving, ya que, se considera un fenómeno
básico de los procesos adictivos. En este sentido, para comprender la
naturaleza misma de una adicción, y los diferentes aspectos que ésta engloba,
como son las recaídas, el coste de la abstinencia y la tolerancia, es necesario
conocer el concepto de craving.
En los últimos años el interés por el papel del craving en
las adicciones ha crecido exponencialmente. Su estudio se ha abordado desde muy
distintas perspectivas, dando lugar a diferentes modelos, más aún, en todos
estos modelos el constructo del craving ocupa un papel esencial.
La mayoría de los pacientes en tratamiento por problemas de
adicción hacen mucho hincapié en esta problemática. Continuamente asaltan sobre
su conciencia recuerdos de situaciones de consumo, los cuales, suscitan y
alimentan el deseo por consumir. En un gran número de pacientes en tratamiento
con problemas de drogodependencia, se observa que de modo ininterrumpido notan
un impulso por consumir mucho después que la desintoxicación física ya haya
tenido lugar. En este sentido, el problema de las adicciones, sobre todo de las
adicciones actuales, no es tanto la dependencia física que desaparece
relativamente pronto, como la dependencia psicológica, que en su mayor parte se
explica por aquello en que hemos venido a llamar craving.
Aunque, en los primeros meses de tratamiento la intensidad
del craving es mayor, éste persiste durante meses o incluso años a pesar de
estar abstinente. El deseo irrefrenable por consumir aquella sustancia a la que
se fue adicto, reaparece con cierta frecuencia en sujetos que superaron su
cuadro adictivo de modo exitoso. Es decir, el craving es causa de grandes
recaídas aún después de haber consolidado un estilo de vida saludable y alejado
de cualquier tipo de relación con sustancias adictivas.
En definitiva, el abordaje del craving es de vital importancia en el área de las adicciones, puesto que es uno de los elementos más importantes de recaídas y abandonos terapéuticos.
El consumo habitual de drogas daña la flexibilidad cerebral. Los investigadores estudian cómo restablecer la plasticidad neuronal y así facilitar a los afectados el control de su comportamiento.
Ramón empezó a abusar del alcohol en 1994. Ese año, le
pareció que todo su entorno se derrumbaba: su padre falleció; él mismo sufría
problemas de salud; también le surgieron dificultades laborales. Comenzó a
beber más de lo que solía hacer hasta entonces; incluso llegó a consumir más de
diez tragos diarios. En 2009 su familia le planteó un ultimátum: o dejaba la
bebida o se iba de casa.
«La elección parece sencilla, pero resulta muy, muy
difícil», explica este empresario de 58 años y con carrera universitaria.
«Tengo una esposa por la que daría la vida; dos chicos de lo mejor que puede
haber; y aquí estoy, mirándome en el espejo, preguntándome, “¿Vas a dejarlo
todo por un trago?”», se decía entonces. Aun así, seguía bebiendo a escondidas,
trasegando en secreto botellitas de vodka cuando sacaba a pasear al perro,
encerrado en el cuarto de baño o dentro del coche, mientras pasaba el automóvil
por el túnel de lavado.
La sensación que sufren las personas alcohólicas de hallarse
atrapadas en viejas rutinas refleja una resistencia al aprendizaje que los
científicos tratan de conocer a escala molecular. En los últimos años se han
obtenido pruebas de que el alcohol y las drogas merman la plasticidad del
cerebro y afectan a regiones que deben participar en los cambios de hábitos, entre
otras. Las drogas dañan las sinapsis (uniones entre neuronas), incluso si se
consumen por un corto período de tiempo. El funcionamiento sináptico sano
resulta crítico para traducir la voluntad de la persona en acción. En otras
palabras, las estructuras necesarias para arrancar al sujeto de su adicción se
degradan al consumir drogas.
Ante ese deterioro, los investigadores estudian formas de restablecer la flexibilidad cerebral perdida mediante compuestos que modulen el modo de operar del neurotransmisor glutamato en las sinapsis. «Tratamos de reparar la maquinaria cerebral que permite a las personas tener un mayor control de su comportamiento», señala Peter W. Kalivas, de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur. Si se devolviera al cerebro a un estado en el que acepta los cambios, en lugar de rechazarlos, la recuperación podría recibir el empujón necesario. Sin embargo, Nora D. Volkow, directora del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas estadounidense, apunta: «Esto no curará la adicción, pero, decididamente, será una ayuda».
Se presenta un ejemplo de adaptación del modelo de Minnesota en una clínica privada suiza (Clínica La Métairie) para mostrar su lugar en la red de atención para las adicciones. Un estudio prospectivo basado en el cuestionario estandarizado ASI (índice de gravedad de la adicción) permite describir las características de cien pacientes tratados en 2002-2003 y seguir la evolución de este conjunto un año después del tratamiento. Este desarrollo es favorable para todas las áreas estudiadas; El 38% de los pacientes permanecieron abstinentes durante un año. Incluso el 15% de los pacientes con recaída muestran una situación que también mejoró.
Alrededor del 80% de los pacientes dependientes del alcohol continúan su consumo sin pedir ayuda. La decisión de tratarse a menudo llega tarde, cuando las repercusiones en la salud y la vida social se han instalados. Motivar a estos pacientes para que busquen atención antes de tiempo es difícil porque, por lo general, están en negación o ambivalencia acerca de un cambio. Ayudar a los seres queridos de estos pacientes suele ser útil porque pueden influir en su comportamiento y alentarlos a iniciar una solicitud de atención. Un nuevo enfoque basado en técnicas cognitivo-conductuales que utilizan refuerzo positivo en el sistema familiar (en inglés: Community reinforcement and family training o CRAFT) está demostrando ser un método eficaz para este tipo de atención. Hemos practicado este método con nuestros pacientes ambulatorios y presentamos nuestra experiencia.
Los modelos utilizados por las instalaciones de abuso de
alcohol y sustancias no proporcionan las actividades necesarias para corregir
los problemas del abuso de alcohol y sustancias. Los consejeros deben crear un
nuevo modelo de enfermedad dentro de la práctica de rehabilitación que mejorará
la prevención e intervención de la enfermedad. Deben concentrarse en ayudar a
las personas a cambiar el uso de drogas y alcohol.
Los consejeros deben estudiar y desarrollar programas
multifacéticos de intervención de drogas que sean «específicos de
drogas» para la adicción en cuestión. Una talla no sirve para todos. Una
persona adicta a la metanfetamina no debe ser tratada igual que una persona
adicta a la heroína. El deseo o el llamado por las drogas es similar, pero el
campo debe ser lo suficientemente abierto como para permitir variaciones
individuales dentro del modelo de tratamiento de la adicción.
Este documento identificará cuando un consejero ayuda a las
personas en la recuperación como algo más que superar la adicción a las drogas
/ alcohol. Identificará que la recuperación es en todos los aspectos de la
vida, espiritual, empleo, relaciones, comunicación, estilo de vida, crecimiento
social, educación, etc.
Este documento presentará la sugerencia de etiquetado como
una mala influencia para las personas en recuperación. Cuando etiquetamos a una
persona como un «adicto», la inmovilizamos para permanecer en esta
estructura. Cuando una persona supera su adicción, sea lo que sea, ya no debe
permanecer en el reino de un «adicto». Cuando etiquetamos a una
persona como «criminal», les ayudamos a permanecer en ese reino.
Cuando las personas han cumplido su condena en prisión por cometer un delito
(delito grave), la sociedad no debe detenerlos con la etiqueta de
«delincuente». Cuando terminaron su estancia en prisión, se mudaron a
una vida más exitosa. Cuando la sociedad los etiqueta, un delincuente solo les
ayuda a permanecer en un mundo de prisión a pesar de que supuestamente son
libres.
Para que los asesores sean un componente positivo y
relevante en este campo y ayuden a las sociedades y comunidades a comprender y
gestionar estos problemas, deberíamos proporcionar servicios que produzcan
resultados positivos. Necesitamos el apoyo de todos los sistemas subsiguientes
para brindar servicios efectivos de manera efectiva.
Este documento presentará cómo los consejeros de
rehabilitación deben entrevistar y obtener la historia completa del cliente. Al
escuchar y ser empático, el consejero generalmente obtendrá suficiente
información para desarrollar metas para el cliente que mejorarán los cambios
significativos en las habilidades de pensamiento positivo y las conductas
positivas del cliente. Se introducirá la importancia del asesoramiento
multicultural.
Este documento presentará cómo los asesores deben analizar
qué tan efectivas son sus habilidades de entrevista con los clientes y cómo los
consejeros deben tener competencia en sus enfoques de la entrevista.
Se introducirán y definirán varios modelos y teorías de acuerdo con los procedimientos de tratamiento y la eficacia. Esta investigación identificará los diversos tratamientos disponibles y cómo se implementan.
La adicción fue
declarada oficialmente una enfermedad tratable en 1956 por la Asociación Médica
Americana. Sin embargo, la noción de que la adicción es simplemente un
problema de comportamiento persiste, y puede ser difícil para los seres
queridos e incluso el sufrimiento individual ver su adicción como una
enfermedad real. La caracterización errónea de que alguien que trata con una
adicción está mostrando una debilidad de carácter contribuye al estigma
asociado con la adicción y minimiza la difícil lucha para superar la
dependencia química.
Definir la adicción como una enfermedad es una clasificación importante, ya que significa que se tratará como un problema de atención médica, garantizando a las personas el derecho a recibir el tratamiento médico adecuado para la enfermedad y el acceso a programas privados y públicos, así como a un seguro de tratamiento. Comprender y aceptar el modelo de enfermedad para la adicción también puede ser fundamental para ayudar a las personas con adicción, así como a sus seres queridos, a comprender la enfermedad en sí misma, la calidad del tratamiento necesario y el esfuerzo sustancial requerido para superarla.
En
el presente trabajo, se describe el fenómeno de la adicción cómo un problema
familiar. No sólo por cómo la familia es afectada, sino por la manera en que
ésta participa, no en la génesis de la misma sino en el mantenimiento de las
conductas consideradas como parte de la enfermedad. Por lo mismo, se describen
características que la familia presenta descritas en la literatura
especializada de terapia familiar (Stanton y Todds, 1988) y que han sido
corroboradas en la práctica clínica qué contradicen muchas de las ideas
populares sobre familias de adictos tales como: desintegración familiar,
descuido familiar, deseos de llamar la atención, madres que trabajan y otros.
Las características mencionadas en la literatura son: Dependencia química
multigeneracional (generalmente alcohol). Propensión al juego y a mirar T.V.
Conspicuamente no esquizofrénica. Fuertes relaciones externas como refugio generalmente
después de un conflicto. Ilusión de independencia mayor gracias a la subcultura
de la droga. Expresión del conflicto más primitivo. Alianzas entre miembros y
subsistemas explícitas. Prácticas de crianza y necesidades “simbióticas”.
Predominio de temas relacionados con la muerte y muertes prematuras,
inesperadas y repentinas dentro de la familia. Y disparidad cultural
padres-hijos.
Menciona un modelo de Terapia Familiar con bases estratégico – estructurales utilizado para abordar a la familia del adicto en dos Clínicas de Internamiento con un programa similar de cinco semanas y presenta los resultados del tratamiento en los usuarios del modelo en un período de dieciocho meses. Ambas clínicas a pesar de tener un programa similar, presentan diferencias en cuanto a instalaciones y el nivel socio económico de los usuarios. El terapeuta familiar fue el mismo en ambas intervenciones. La presentación se hace dividiendo el contenido en tres tópicos: La adicción como un fenómeno familiar, una breve descripción de los aportes que las escuelas de terapia familiar desde una óptica sistémica hacen al tratamiento de familias de adictos –adicto incluido-, algunos resultados de investigaciones en terapia familiar con adictos, y se describe el modelo de abordaje y los resultados basados en la recaída o no en el uso de las sustancias.
El presente trabajo describe el fenómeno de la adicción cómo un problema familiar. Menciona un modelo utilizado para abordar a la familia en una Clínica de Internamiento con un programa de cinco semanas y presenta los resultados del tratamiento en los usuarios del modelo en dos clínicas en un período de nueve meses. Para facilitar la descripción, se ha dividido el contenido en tres tópicos: La adicción como un fenómeno familiar, una breve descripción de la terapia familiar desde una óptica sistémica, algunos resultados de investigaciones en terapia familiar con adictos, y se describe el modelo de abordaje y los resultados en la recaída o no en el uso de las sustancias.
La Entrevista Motivacional es una intervención estratégica encaminada a incrementar el nivel de conciencia del problema, la decisión de cambio y la valoración adecuada de las consecuencias futuras de tal cambio de conducta. Muchos individuos acuden a un tratamiento por razones ajenas a su voluntad (motivación extrínseca) y otras, a pesar de hacerlo voluntariamente (motivación intrínseca) presentan una fuerte ambivalencia entre proseguir con el consumo o abandonarlo. La resistencia al cambio es un aspecto normal de la conducta humana y no debe ser visto como algo patológico o actitud defensiva perniciosa. La estrategia motivacional pretende que sea el propio sujeto quien valore las consecuencias de uno u otro camino y establezca y verbalice un compromiso de cambio consigo mismo. Puesto que conciencia de problema, conducta motivada, toma de decisiones y otros conceptos asociados involucran directamente al cortex prefrontal, es preciso considerar los déficits que presenten estas personas y, posiblemente, combinarlo con estrategias de rehabilitación cognitiva. La entrevista motivacional, en sus diversas presentaciones, cuenta con considerable evidencia científica de eficacia y se repasan los principales estudios de metanálisis que han abordado su estudio, enumerando, finalmente, las principales conclusiones que pueden extraerse de ellos.
Introducción
Muchas personas que consumen drogas y desarrollan una adicción, en un momento u otro del proceso se plantean abandonar el hábito. Este deseo de cambio se produce cuando la persona evalúa negativamente las consecuencias de la conducta que está desarrollando hasta ese momento. Los principios que rigen este proceso son los siguientes (Becoña Iglesias et al., 2008; p. 17):
La conducta de auto-administración de drogas obedece a las mismas leyes que gobiernan la conducta normal en condiciones similares (McKim, 2000), luego, el cambio de conducta estará directamente relacionado con la modificación de las contingencias asociadas. Las necesidades del individuo condicionan las contingencias que se pueden utilizar en el tratamiento.
El uso de drogas es un tipo de comportamiento que tiene un carácter dimensional (desde la abstinencia, pasando por el consumo esporádico hasta el abuso continuo) que está multi-factorialmente determinado
Las contingencias no están solamente relacionadas con las que se derivan directamente del consumo de la sustancia, tales como los efectos reforzantes (positivo o negativo) de su acción fisiológica, sino también se refieren a las ganancias y pérdidas de reforzadores en otros múltiples dominios, tales como el reconocimiento social, los recursos económicos, la salud, las relaciones afectivas, etc. En realidad, el efecto reforzante del consumo de una sustancia puede definirse como una función que resulta de la interacción de una persona multi-dimensional con el uso de la sustancia y el complejo contexto ambiental asociado (Gifford y Humphreys, 2007)
Según la Teoría de la Elección Conductual, el uso de drogas en el individuo se mantendrá mientras las ganancias por su consumo sean superiores a las pérdidas producidas por su precio (recursos empleados) más los costes de oportunidad (reforzadores alternativos perdidos por el uso de la sustancia) (Vuchinich y Heather, 2003).
En definitiva, la decisión de cambio se produce cuando la persona considera que los efectos negativos derivados del consumo superan a los beneficios que le reporta. Este es un proceso que requiere una mirada más allá del presente, en la medida en que la mayor parte de las complicaciones derivadas del consumo no son coetáneas con él, sino que se producen pasado un tiempo más o menos largo, tras la conducta de consumo. La estimación de consecuencias, la relación de contingencia entre consumo y consecuencias y la decisión de abandono del hábito son procesos que requieren un cortex prefrontal en buenas condiciones.
Sin embargo, sabemos que el funcionamiento prefrontal está seriamente comprometido en los adictos (Hester, Lubman y Yücel, 2010), especialmente en zonas como el cortex orbitofrontal, cuyo concurso es particularmente crítico para la promoción de un comportamiento basado en la representación activa del valor de los resultados esperados (Schoenbaum y Shaham, 2008), y especialmente en situaciones de estrés, relacionado con las consecuencias negativas del consumo, siendo el estrés una condición que bloquea el funcionamiento de la corteza prefrontal (Arnsten, 2009).
Estas circunstancias llevan a que los adictos padezcan lo que Damasio, estudiando pacientes afectados por daño frontal, denominó “miopía para el futuro”: un comportamiento que, desde un observador externo, sugiere una preocupación por el presente y una despreocupación por el futuro, de modo que “privados del marcador o del despliegue continuado de predicciones para el futuro, estos pacientes están controlados en gran parte por perspectivas inmediatas y resultan, efectivamente, insensibles al futuro” (Damasio, 2006). Los colaboradores de Damasio han desarrollado posteriormente este concepto, que resulta también adecuado para explicar la conducta de adictos a sustancias (Bechara y Damasio, 2002; Bechara, Dolan y Hindes, 2002).
Muchas personas que toman la decisión de iniciar un tratamiento lo hacen con grandes dudas sobre su propia capacidad para controlar la situación problema. En ocasiones, el desencadenante de la petición de ayuda profesional no parte de una verdadera conciencia de problema (motivación intrínseca), sino por presiones externas o en la búsqueda de un beneficio (p.e., tratamientos alternativos al cumplimiento penitenciario). En ambos casos, una condición previa para que la persona se implicara activamente en la resolución del problema sería la toma de conciencia sobre las ventajas de abandonar la adicción, frente a las que podría obtener manteniéndola. En el ideario de no pocos profesionales de la atención a personas adictas persiste la creencia de que “no se puede hacer nada si la persona no está motivada para abandonar el consumo”. Sin embargo, contamos con estrategias terapéuticas que pueden ayudar a la persona a encontrar o recuperar esa motivación precaria o ausente.
La entrevista motivacional
Miller y Rollnick (1991) desarrollaron un modelo estratégico de tratamiento, la Entrevista Motivacional, que representa un estilo de asistencia directa, centrada en el paciente y que trata de incrementar su motivación intrínseca para abordar un cambio en su comportamiento, a través de ayudarle a explorar y resolver ambivalencias (presencia de emociones contrapuestas con respecto al abandono del consumo), animándole a explorar las razones y valores propios que justifican y pueden promover el cambio de su conducta adictiva, de manera que al final sea él mismo el que adopte el compromiso y necesidad de realizar el cambio (Miller y Rollnick, 2002). Basada en la Teoría de la Percepción de Bem (1972), quién sostiene que las personas suelen comprometerse con lo que ellos mismos defienden, la Entrevista Motivacional explora las propias razones del paciente para cambiar (Hettema, Steele y Miller, 2008)
La resistencia al cambio es un aspecto normal de la conducta humana y no debe ser visto como algo patológico o actitud defensiva perniciosa (Burke, Arkowitz y Menchola, 2003). La tendencia natural de las personas es la defensa de los recursos de los que dispone y es la pérdida, potencial o actual, de esos recursos la verdadera amenaza a la que se enfrenta (Hobfoll, 1989). El abandono del consumo supone la renuncia a un recurso de afrontamiento extremadamente eficaz en la historia del individuo, lo que se traduce en una pérdida neta de recursos (Pedrero Pérez, Puerta García, Segura López y Osorio del Río, 2004). El abandono de la adicción supone la renuncia a un recurso real e inmediato, en la expectativa de que será reemplazado por otros recursos potenciales y demorados, lo cual está lejos de ser fácilmente asumible por un cerebro “miope”.
Un objetivo clave en la entrevista motivacional es aumentar la importancia del cambio desde la perspectiva del cliente. Esto se logra utilizando determinados tipos de preguntas, junto con reflexiones selectivas, que dirigen al cliente hacia la discrepancia entre su problema de conducta y los valores personales más amplios. Para autores que parten de un enfoque netamente conductual, son estas verbalizaciones del terapeuta los auténticos estímulos antecedentes a la conducta del paciente, de modo que el terapeuta al ‘motivar’ lo que hace es presentar al cliente estímulos que especifican contingencias, alterando las funciones de otros estímulos y los parámetros de respuestas posteriores (Froján Parga, Alpañés Freitag, Calero Elvira y Vargas de la Cruz, 2010). De este modo, la intervención del terapeuta permite alterar la percepción de contingencias del consumo y de la abstinencia, alterando el balance entre pros y contras de ambas conductas. El balance decisional es una estrategia útil, en la medida en que persigue una toma de decisiones sustentada en una cuenta realista de pérdidas y ganancias atribuibles al cambio de conducta. Los cuatro principios básicos que rigen la Entrevista Motivacional son (Miller y Rollnick, 2002):
Expresar empatía en forma de escucha reflexiva.
Fomentar la discrepancia facilitando que el paciente verbalice sus propios motivos de preocupación relacionados con el cambio.
Trabajar con la resistencia: evitar la confrontación con el paciente.
Reafirmar su capacidad en poder resolver adecuadamente el cambio.
El modelo propuesto por Miller y Rollnick no es una modalidad terapéutica unitaria, sino que ha dado lugar a diversas aproximaciones que, partiendo de los principios generales enunciados por estos autores, han efectuado modificaciones o adaptaciones: entre las más frecuentemente utilizadas se cuentan la Terapia de Mejora Motivacional (Miller, Benefield y Tonigan, 1993), la Entrevista Motivacional Breve (Rollnick, Heather y Bell, 1992) y la Terapia de Estimulación Motivacional y Cognitivo-Conductual para adolescentes adictos a marihuana de Sampl y Kadden (2004) que utiliza la Entrevista Motivacional junto con Terapia Cognitivo-Conductual. Varios autores coinciden en que la evolución de la Entrevista Motivacional se estructura de acuerdo a unos aspectos estrechamente relacionados con el modelo cognitivo-conductual (Bundy, 2004; Markland, Ryan, Tobin y Rollnick, 2005; Miller y Rollnick, 2002). Desde un punto de vista neuropsicológico, y atendiendo al modelo jerárquico de Stuss y Benson (1986), las intervenciones dirigidas a aumentar la conciencia del problema y a reforzar la voluntad de cambio se encuadrarían dentro del primer nivel de procesamiento supramodal (autoconciencia) y la estimulación efectiva de estas regiones tendría un efecto “liberador” sobre niveles de procesamiento inferior, facilitando la motivación hacia la puesta en marcha de nuevas estrategias conductuales, que, a su vez, movilizarían funciones cognitivas básicas (Lorea Conde, Tirapu Ustárroz, Landa y López-Goñi, 2005). En último término, la intervención motivacional tendría como meta final la modificación de los elementos necesarios para un proceso de toma de decisiones con consecuencias más adaptativas, si bien este cambio en el balance decisional entre pros y contras del consumo es un elemento necesario, pero no suficiente para mantener el cambio de conducta en el largo plazo (Prochaska, 2008).
Evidencia empírica
Esta técnica (o grupo de técnicas, para ser más exactos) cuenta con sustancial evidencia empírica de eficacia. Burke, Arkowitz y Menchola (2003) efectuaron un metanálisis sobre 30 estudios bien diseñados, encontrando: (a) que la entrevista motivacional eran tan eficaz como otros tratamientos activos y superior al no tratamiento o a grupos de control-placebo, para problemas de adicción a sustancias; (b) el tamaño del efecto de los resultados resultó situarse en el rango medio (d en torno a 0,50); (c) los efectos parecen mantenerse en periodos de 4 años posteriores al tratamiento; (d) el 51% delos sujetos que recibieron intervención motivacional mejoraron en el seguimiento, frente a un 37% de los que no recibieron este tratamiento o recibieron un tratamiento estándar; (e) la reducción del consumo presentó un tamaño del efecto grande (d = 0,82) y el 56% de los sujetos redujeron de 36 a 16 el número de bebidas alcohólicas por semana; (f) la entrevista motivacional también se relacionó con mejorías significativas (d = 0,47) en variables de funcionamiento social. En definitiva, se encontró evidencia empírica para considerar a la entrevista motivacional como un tratamiento eficaz y no sólo como una fase preliminar del tratamiento. Un metanálisis posterior confirmó estos resultados, haciéndolos extensivos a conductas diferentes al consumo de sustancias (Rubak, Sandbæk, Lauritzen y Christensen, 2005).
Estudios posteriores de metanálisis han aportado creciente evidencia de la utilidad de la entrevista motivacional en el tratamiento de los problemas relacionados con el alcohol (Vasilaki, Hosier y Cox, 2006), el tabaco (Heckman, Egleston y Hofmann, 2010; Hettema y Hendricks, 2010; Lai, Cahill, Qin y Tang, 2010), así como en otros problemas de salud (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson y Burke, 2010). No obstante, también hay estudios críticos que muestran que los efectos de la intervención motivacional no son duraderos en el tiempo McCambridge y Strang, 2005). ( metanálisis y una bibliografía completa)
Un aspecto importante es el sugerido por Bell (2008). Este autor llevó a cabo un estudio relacionando las capacidades neurocognitivas y la posibilidad de cambio de conductas automáticas a conductas controladas mediante la Entrevista Motivacional. Treinta y dos sujetos recibieron esta intervención frente a 15 que no lo hicieron, y se midieron capacidades neurocognitivas y variables de consumo. En contra de lo que se predijo, fueron aquellos sujetos con más alteraciones neurocognitivas en el pretest quienes más se beneficiaron de la Entrevista Motivacional. A los dos meses estos sujetos habían reducido más su consumo de alcohol y los problemas asociados. Esto permite hipotetizar que las intervenciones motivacionales pueden ser más útiles en sujetos con mayor deterioro.
Otra cuestión importante es cómo aplicar las técnicas motivacionales en sujetos con psicopatología severa asociada a la adicción. Una revisión reciente (DiClemente, Nideckery Bellack, 2008) encuentra que las intervenciones con estos pacientes presentan complicaciones en la medida en que mantienen opiniones, creencias e intenciones que a menudo suponen obstáculos importantes para mantener la adherencia a los procesos de cambio. Pueden tener problemas con el compromiso y la planificación, así como con la implementación y revisión de esos planes. Además, pueden tener problemas significativos mantener cambios de comportamiento durante períodos de tiempo largo. Sin embargo, sus dificultades en estas áreas no son muy diferentes de las de individuos que abusan de sustancias y otros individuos con enfermedades crónicas (p.e., hipertensión o diabetes) que no tienen un diagnóstico psicopatológico, si bien difieren en las capacidades para mantener el cambio y en el apoyo social para conseguirlo. Las intervenciones motivacionales en estos sujetos con psicopatología grave deben ser más continuadas a lo largo de las diversas fases del tratamiento, que a su vez debe ser multidimensional, y más individualizadas, considerando las características de cada paciente.
Conclusiones
En definitiva, y a la luz de los hallazgos científicos acumulados, cabe concluir que la entrevista motivacional (Becoña Iglesias et al., 2008):
es más eficaz que el no tratamiento. Nivel de evidencia 1.
permite una elevada tasa de cumplimiento. Nivel de evidencia 3.
ofrece mejores resultados -reducción del consumo abusivo- en consumidores jóvenes que el no-tratamiento. Nivel de evidencia 3.
sus efectos decaen con el tiempo, si bien mantiene una eficacia pequeña pero significativa a los 12 meses. Nivel de evidencia 1.
puede estar más indicada para algunos perfiles de pacientes. Nivel de evidencia 2.
no presenta mejores resultados que otras intervenciones breves o poco estructuradas. Nivel de evidencia 3.
una de sus principales utilidades es incrementar la participación, la adherencia y la retención de los pacientes durante la fase inicial del tratamiento en modalidades más estructuradas y duraderas en el tiempo. Nivel de evidencia 2.
parece más indicada para el consumidor con mayor deterioro cognitivo. Grado de recomendación B.
está más indicada cuanto menor sea la motivación para el cambio en la línea base. Nivel de evidencia 1.
más que en los resultados del tratamiento, su utilidad parece focalizarse en la potenciación de otros tratamientos a través del incremento de variables de proceso (adherencia, retención, participación, satisfacción). Nivel de evidencia 2.
Referencias
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1 Boston University Boston, Massachusetts 2 The Fenway Institute Boston, Massachusetts 3 Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School Boston, Massachusetts CORRESPONDENCE: Michael W. Otto, Ph.D., 648 Beacon Street, Floor 6, Boston, MA 02215-2013; e-mail: ude.ub@ottowm.
Los modelos clásicos de condicionamiento a la adicción proporcionan claves para comprender la desconcertante discrepancia entre el deseo de los pacientes de abuso de sustancias de abstenerse cuando están en sesiones de terapia y su tendencia a recaer. Los experimentos que utilizan estos modelos demuestran el poder de los estímulos ambientales de recaída y apoyan los enfoques clínicos, incluida la exposición activa, dirigidos a ayudar a los pacientes a reconocerlos y resistirlos. Los estímulos internos, incluidas las emociones y los estados somáticos, como la abstinencia, pueden desencadenar impulsos tan poderosos como los estímulos externos como personas, lugares y cosas asociadas con el abuso previo. Los autores describen un enfoque de terapia cognitivo-conductual que se enfoca en identificar e inducir activamente las emociones de alto riesgo de cada paciente, y luego ayudarlo a desarrollar y practicar respuestas saludables. Los ensayos clínicos apoyan el enfoque para los pacientes con trastorno de pánico que tienen problemas para suspender las benzodiazepinas, y los primeros ensayos sugieren que también puede ser útil para los pacientes adictos a otras sustancias.
Los médicos que tratan los trastornos crónicos de abuso de sustancias a menudo encuentran una sorprendente falta de coincidencia entre las conductas de los pacientes durante las sesiones y sus conductas en la vida cotidiana. En la clínica, el paciente puede parecer estar completamente motivado para frenar el abuso de sustancias. Parece que él o ella entiende el equilibrio entre el breve subidón que conlleva el abuso y sus innumerables consecuencias negativas a largo plazo. Fuera de las paredes de la clínica, sin embargo, el abuso continúa. En términos coloquiales, el paciente «habla el lenguaje» pero no puede, al menos no todavía, «hacer el camino«.
¿Cómo se explica esto? Una explicación es que los pacientes simplemente aprenden a decir cosas en sesión que realmente no quieren decir. Sin embargo, estamos convencidos de que la mayoría de los pacientes son sinceros, al menos mientras permanecen en el contexto único del entorno clínico. El problema es que su motivación y estrategias para el cambio no «saltan la brecha» entre la clínica y sus vidas diarias. Después de todo, una sesión de terapia semanal de 50 minutos representa menos del 1 por ciento de la vida de vigilia del paciente (Otto, 2000). Con el objetivo de que el 1 por ciento del tiempo de la sesión influya en el 99 por ciento del tiempo fuera de la clínica, se debe poner especial atención en ayudar a que las motivaciones y conductas evidentes en la clínica se extiendan más allá de las paredes de la clínica.
Este documento presenta estrategias para ayudar a los pacientes a aplicar mejor las habilidades y motivaciones que desarrollan durante la sesión, en sus vidas diarias. Destacamos cuatro principios:
Las ansias de consumo inducidas por estímulos contribuyen de forma clave en el abuso de sustancias y la recaída;
La terapia de exposición puede debilitar las ansias de respuesta a los estímulos;
Los contextos situacionales pueden limitar los efectos de la terapia de exposición; y
Los estados internos constituyen estímulos y contextos poderosos para el abuso de drogas.
Al discutir estos principios, tenemos dos objetivos. Primero, queremos alentar a los médicos a considerar el papel de los estímulos situacionales al planificar el tratamiento, y ayudar a los pacientes a prepararse y ser resistentes a las situaciones en las que pueden enfrentar señales de recaída. Este objetivo simplemente subraya la importancia de evaluar las situaciones de alto riesgo de abuso y ensayar activamente las respuestas alternativas a estas señales, una estrategia que es fundamental para muchas intervenciones de prevención de recaídas (Carroll y Onken, 2005). Nuestro segundo objetivo, más innovador, es animar a los médicos a considerar los estados internos (por ejemplo, las emociones y los estados somáticos como las sensaciones de abstinencia) como contextos y claves importantes para el abuso de drogas e incluir la evaluación y la exposición a señales emocionales en el tratamiento.
Primero proporcionamos una breve revisión de los modelos clásicos de adicción. Luego examinamos el importante papel del contexto en la investigación y la práctica del condicionamiento clásico y describimos una variante de la terapia cognitivo-conductual (TCC) que enfatiza la exposición emocional como una estrategia para reducir el abuso de sustancias vinculado a las pautas y contextos emocionales. Finalmente, revisamos el historial de investigación que nos llevó a esta perspectiva sobre el cuidado de personas con trastornos por abuso de sustancias y discutimos qué pacientes pueden responder a un enfoque de este tipo.
Condicionamiento clásico y craving
La atención al vínculo entre los estímulos ambientales y el abuso de drogas está respaldada por modelos de adicción basados en el condicionamiento clásico. En el condicionamiento clásico, un estímulo, por ejemplo, la vista, el sonido o el olfato, puede adquirir un nuevo significado al estar asociado con un estímulo alternativo. Por ejemplo, en el laboratorio de animales, un tono puede adquirir un significado como «peligro inminente» si se combina repetidamente con una descarga. En los trastornos por abuso de sustancias, el significado de un estímulo se modifica de manera similar por los pares repetidos con el abuso de sustancias. Por ejemplo, la vista, el sonido o el olor de una sustancia de elección (p. Ej., La vista de un comerciante, una jeringa o papeles enrollados para el abuso de heroína o marihuana, o el sonido de hielo tintineando en un vaso o el olor a ron en la barra local para el abuso del alcohol) adquiere un nuevo significado (por ejemplo, «un alto está llegando»). Además de las vistas o los olores del alcohol o las drogas, o la parafernalia de las drogas, las señales de las drogas también pueden incluir lugares específicos (por ejemplo, el bar, ciertos amigos o casas) donde se abusa de sustancias. Con el tiempo, estas señales desarrollan la capacidad de provocar antojos de alcohol o drogas que pueden observarse de manera confiable en entornos de laboratorio (Carter y Tiffany, 1999; Drummond et al., 1995; Siegel, 1983) y desempeñan un papel en el continuo abuso de sustancias. Las personas con trastornos por abuso de sustancias pueden sentir que tienen las habilidades para resistir las drogas cuando están en el hospital o en la clínica. Sin embargo, cuando se enfrentan a los estímulos en la vida cotidiana, pueden sentirse impotentes ante las ganas de tomar drogas.
Alentamos a los médicos a exponer a los pacientes a señales emocionales al abuso de drogas.
Estímulos condicionados e intervenciones de exposición
Los esfuerzos para aumentar la resistencia de los individuos a las necesidades de drogas se han centrado en capacitar a los pacientes para que no respondan a los estímulos. En particular, la exposición a la parafernalia de drogas o alcohol se ha utilizado para tratar de extinguir el vínculo entre los estímulos y los deseos de ansia de drogas. Cuando los individuos se exponen repetidamente a las miradas o los olores de una sustancia en ausencia de un consumo real de drogas, estos estímulos pierden parte de su poder para provocar la expectativa de los efectos de las drogas. Ya no pueden predecir de manera confiable que se acerca un «subidón«, es decir, se extinguen. Para ilustrar este efecto de extinción, imagine a un individuo que ha abusado de la cocaína constantemente cuando la ha visto o ha tenido acceso a ella. En un paradigma de exposición, él veía repetidamente el polvo blanco en un espejo, pero no lo tomaba; con el tiempo, este estímulo en particular perdería parte de su capacidad para indicar que se avecinaba un subidón, y se disiparían las ansias. A medida que disminuyen los antojos, se asume que los individuos son más resistentes en situaciones de alto riesgo, es decir, son capaces de decir «no» cuando se enfrentan a estos estímulos.
Las personas que tienen las habilidades para resistir los estímulos de drogas en la clínica pueden sentirse impotentes ante los impulsos que ocurren en la vida diaria.
Los enfoques de exposición a estímulos han dado resultados prometedores como parte de los tratamientos comprensivos de comportamiento cognitivo (por ejemplo, Drummond y Glautier, 1994; Franken et al., 1999; O’Brien et al., 1990; Powell, Gray y Bradley, 1993). Por ejemplo, Monti y sus colegas (1993) compararon dos grupos de consumidores de alcohol en un entorno hospitalario. Ambos grupos se involucraron en actividades típicas de tratamiento para pacientes hospitalizados; los participantes en un grupo también fueron expuestos a las vistas y los olores del alcohol, y ensayaron estrategias de afrontamiento mientras se imaginaban en entornos de alto riesgo. Cuando se compararon los resultados, los pacientes que recibieron terapia de exposición tuvieron más días de abstinencia y consumieron menos alcohol en los días en que bebieron. La diferencia fue significativa a pesar de la evidencia de que los antojos relacionados con la señal pueden afectar a los pacientes con trastornos por abuso de alcohol relativamente menos que a los pacientes con otros trastornos por abuso de sustancias (Carter y Tiffany, 1999).
FIGURA 1. Los impulsos extinguidos en un contexto pueden repetirse en otro. Línea de base: estudiantes universitarios manejaban y olían cerveza en una habitación. La experiencia desató un impulso por beber la cerveza. Fase de extinción: los estudiantes manipularon y olieron cerveza repetidamente sin que se les permitiera beberla, algunos en la misma habitación (Condición A) y otros en otra habitación (Condición B). Después de muchas exposiciones de este tipo, la experiencia solo provocó una necesidad muy atenuada de beber la cerveza. Fase de renovación: más tarde, todos los estudiantes fueron expuestos nuevamente a la cerveza en la sala original. Aquellos que habían experimentado la fase de extinción en esa sala nuevamente reportaron un impulso reducido, pero aquellos que lo habían experimentado en la otra habitación reportaron un impulso tan fuerte como durante la exposición de referencia. Basado en Collins y Brandon, 2002.
Los consumidores de alcohol que recibieron terapia de exposición tuvieron más días de abstinencia.
El papel del contexto
A pesar de la promesa de los enfoques de exposición de referencia, han surgido limitaciones en su aplicación. Una gran cantidad de investigaciones con animales indica que el poder de la exposición a la señal varía según el contexto en el que se produce (para una revisión, consulte Bouton, 2002). Por ejemplo, aunque los animales aparentemente perdieron comportamientos de búsqueda de drogas después de una exposición prolongada (extinción) en un contexto situacional, estos comportamientos reaparecieron cuando se cambió el contexto (Crombag y Shaham, 2002). La implicación de estos hallazgos es que las ansias en respuesta a las señales de las drogas pueden debilitarse con éxito en el contexto de la clínica, pero pueden reaparecer cuando se encuentran los mismos estímulos fuera de la terapia. Los estudios clínicos apoyan esta inferencia. Por ejemplo, Collins y Brandon (2002) expusieron en repetidas ocasiones a los bebedores colegiados de moderados a pesados a la vista y el olor de la cerveza sin dejar que tuvieran ninguna (Figura 1). La intervención redujo con éxito las medidas de comportamiento y autoinforme de los participantes sobre los deseos de beber. Sin embargo, los participantes que luego fueron reexaminados en un contexto diferente tuvieron un mayor retorno de estos impulsos que aquellos que fueron reevaluados en el contexto de la extinción.
La importancia de los contextos internos
Uno de los avances más interesantes en los estudios sobre los efectos de la exposición es el descubrimiento de que también pueden depender de contextos internos. Por ejemplo, se ha demostrado que los efectos de renovación en los animales ocurren con cambios en contextos internos definidos por el estado de privación (por ejemplo, Davidson, 1993), estado de ánimo (por ejemplo, Bower, 1981; Eich, 1995), estado hormonal (por ejemplo, Ahlers). y Richardson, 1985), y el estado de la droga (por ejemplo, Bouton, Kenney y Rosengard, 1990). Con respecto a los cambios en el contexto interno de la administración de medicamentos modificadores de la ansiedad, Bouton y sus colegas (1990) encontraron que los comportamientos extinguidos durante una condición de medicamento (es decir, la administración de solución salina o una benzodiazepina) reaparecieron en mayor medida cuando los animales estaban probado bajo la condición de droga opuesta (p. ej., solución salina para un animal que recibió benzodiazepina durante el procedimiento de extinción, un cambio en el contexto interno).
Estos efectos se extienden al aprendizaje humano en la TCC. Por ejemplo, Mystkowski y sus colegas (2003) demostraron la relevancia de los cambios en el contexto interno durante el tratamiento por temor a las arañas. Los investigadores manipularon los estados internos de los pacientes proporcionándoles cafeína o placebo mientras les proporcionaban CBT con exposición a las arañas. El tratamiento de exposición fue efectivo, y no hubo diferencias entre los grupos de pacientes inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, las pruebas de seguimiento una semana más tarde revelaron que los pacientes sometidos a una prueba de condición incongruente (por ejemplo, tratados mientras tomaban cafeína y luego probados mientras tomaban placebo, o viceversa) tuvieron un mayor retorno del miedo.
El papel importante de los contextos internos se indica por la prominencia de las señales de sentimiento y los contextos en los patrones de abuso de drogas. Varias líneas de evidencia sugieren que muchas de las señales para el abuso de drogas son señales emocionales y físicas internas en lugar de señales externas (Lowman, Allen y Stout, 1996; O’Connell y Martin, 1987; Wikler, 1965). Por ejemplo, en un estudio retrospectivo de abusadores de opiáceos, la mayoría de las recaídas se desencadenaron mediante señales interoceptivas en lugar de ambientales: el 32 por ciento de las recaídas se produjo después de estados emocionales negativos, el 32 por ciento siguió estados físicos negativos que no se caracterizan por síntomas similares a los de la abstinencia, el 16 por ciento siguieron estados similares a la abstinencia, y el 5 por ciento siguió estados emocionales positivos (Chaney, Roszell y Cummings, 1982). De manera similar, el deseo por las drogas parece ser mayor tanto por los estados de humor negativos existentes en la actualidad (Robbins et al., 2000) como por los inducidos en el laboratorio (Childress et al., 1994; Litt et al., 1990; Sherman et al., 1989).
Debido a que el historial de aprendizaje de un individuo no se conoce con precisión, no está claro si el término «referencia» o «contexto» describe mejor el papel de la emoción en el aumento de las necesidades de drogas. En los estudios de laboratorio, las señales y los contextos se pueden controlar con precisión; Las señales están vinculadas de manera confiable con la administración de medicamentos, mientras que los contextos son el entorno en el que se establece el vínculo. Fuera del laboratorio, no se conoce la distinción entre lo que ha sido, a lo largo del tiempo, una referencia directa frente a un contexto. No obstante, como se analizó anteriormente, tanto la referencia como el contexto pueden desempeñar un papel en el aumento de los antojos y el riesgo de recaída. En consecuencia, se recomienda la atención a estos factores en el tratamiento.
TCC con exposición interna
La atención a los estímulos y contextos internos es el foco central de nuestra reciente modificación de la TCC (Otto, Safren y Pollack, 2004; Pollack et al., 2002). La pieza central de nuestro programa es un «protocolo de abuso de drogas» que usa características estándar de la TCC (por ejemplo, sesiones estructuradas que brindan intervenciones motivacionales, de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y relajación), pero enfatiza el papel de los estímulos emocionales con intervenciones diseñadas para:
Exponer repetidamente a los pacientes a los estados emocionales y sensaciones corporales que sirven como claves y contextos para el deseo y abuso de drogas, y
Ayudar a los pacientes a desarrollar respuestas alternativas.
El objetivo es debilitar el vínculo entre las emociones y el ansia y el abuso de drogas, al tiempo que ayuda a los pacientes a seleccionar y desarrollar respuestas adaptables y no aptas para los sentimientos de estrés y angustia (Otto, Safren y Pollack, 2004; Pollack et al., 2002). Nuestro trabajo es similar al de otros investigadores (por ejemplo, Monti et al., 1993; Powell, Gray y Bradley, 1993), excepto que nos centramos en estímulos internos en lugar de externos.
Iniciamos el protocolo de abuso de drogas en la tercera sesión de tratamiento. Cada sesión de 50 minutos se enfoca en actividades relacionadas con las drogas durante la semana anterior e incluye los siguientes elementos:
Identificar señales externas e internas que precedieron al abuso de drogas durante la semana pasada;
Discutir respuestas alternativas a las señales;
Induce las señales más relevantes (principalmente emocionales);
Practicar el etiquetado y la aceptación de los estados emocionales;
Ensayar una o más respuestas no farmacológicas (por ejemplo, actividades internas, estrategias de autocontrol conductual, aceptación y relajación con las emociones); y
Asignar la práctica en casa de la exposición y respuestas alternativas durante la semana siguiente.
El objetivo es debilitar los vínculos entre las emociones y el deseo y abuso de drogas.
El clínico induce los estímulos emocionales del paciente mediante el uso de imágenes (p. Ej., repasando imaginativamente los eventos en el pasado del paciente para provocar tristeza o envidia) o estrategias conductuales (p. Ej., mirar fijamente una pared en blanco para el aburrimiento o usar una hiperventilación leve para inducir sensaciones similares a la ansiedad; ver Tabla 1; Otto et al., 2003; ver también Otto, Safren y Pollack, 2004). Una vez que el paciente se pone de humor, él o ella y el clínico identifican y desafían los pensamientos de alto riesgo (por ejemplo, «¡No puedo soportar este sentimiento!»). El médico le pide al paciente que note el sentimiento sin hacer nada para controlarlo. Finalmente, el clínico y el paciente trabajan juntos para seleccionar comportamientos alternativos adaptativos al abuso de drogas, y el paciente los ensaya en presencia de las señales.
El médico introduce al paciente a procedimientos de autocontrol cognitivo y técnicas de reestructuración cognitiva para ayudar a la transición de respuestas poco saludables a respuestas saludables a señales emocionales. Por ejemplo, el paciente aprende a pensar: «Este sentimiento no durará para siempre, y hay cosas útiles que puedo hacer mientras me siento de esta manera«. Los médicos guían a los pacientes a pensar en situaciones de alto riesgo, comparando el costo Relación de beneficios de los diferentes cursos de acción.
Los pacientes también reciben capacitación en respiración diafragmática (Garssen, de Ruiter y van Dyck, 1992) y relajación muscular (Klajner, Hartman y Sobell, 1984). Estos procedimientos reducen la ansiedad, la tensión muscular y otras sensaciones físicas asociadas con las ansias de consumo, incluidos los síntomas de abstinencia de drogas. Los pacientes los ensayan en el contexto de la exposición a las señales de ansia emocional, no como un medio para evitar las emociones, sino más bien para mejorar la conciencia interna y servir como recurso en el momento para evitar las respuestas de consumo de drogas.
Cuando los pacientes vienen a las sesiones sin haber abusado de drogas en la última semana, el terapeuta aplica el protocolo de abuso de drogas en un formato de prevención de recaídas. El terapeuta y el paciente juntos seleccionan escenarios internos y externos que pueden crear riesgos en la próxima semana y los abordarán a través del ensayo de exposición.
Las intervenciones informativas, de exposición, cognitivas y de habilidades somáticas del protocolo contra el uso indebido de drogas están diseñadas para debilitar los antojos de drogas inducidos por la señal y equipar al paciente con habilidades para la resiliencia. Además, comenzando temprano y continuando a lo largo del tratamiento, los médicos capacitan a los pacientes para desarrollar alternativas placenteras al abuso crónico de drogas. Creemos que tal entrenamiento es importante, porque sin él el programa pondría a los pacientes en la difícil situación de tratar de mantener la abstinencia mientras tienen tiempo en sus manos y carecen de fuentes no placenteras de disfrute. La formación consiste en:
Solución de problemas: los clínicos introducen a los pacientes en el establecimiento de objetivos a más largo plazo y en la técnica de dividir objetivos más grandes en pasos manejables (para una revisión, consulte Nezu et al., 1998). El progreso en los pasos se evalúa cada semana y el médico le enseña al paciente nuevas habilidades de resolución de problemas para practicar en casa.
Programación de actividades: diseñado para complementar la resolución de problemas, este componente de terapia brinda a los pacientes un conjunto de actividades para ayudar a estructurar vidas satisfactorias y saludables (para una revisión, consulte Hopko et al., 2003). Las intervenciones incluyen la identificación de eventos positivos, la identificación de las actividades de resolución de problemas requeridas para hacer que estos eventos sean accesibles, y la programación y monitoreo regulares de estas actividades.
Los médicos ayudan a los pacientes a desarrollar alternativas placenteras al abuso de drogas
El «sentimiento» del tratamiento
Nuestras sesiones de terapia siguen un formato que se parece a los utilizados en muchos protocolos cognitivo-conductuales. Cada sesión incluye, en orden: una revisión del aprendizaje de la semana anterior, la formulación de una agenda para la sesión, la finalización de la agenda con atención al ensayo de conceptos en la sesión (incluida la práctica de exposición), la revisión del contenido de la sesión en sí, y Asignación de la práctica domiciliaria. Este formato mantiene un enfoque constante en el proceso de adquisición de habilidades paso a paso, orientado a objetivos, que está en el corazón de las intervenciones cognitivo-conductuales (por ejemplo, Beck, 1995).
Las sesiones de tratamiento se enfocan paso a paso, orientadas a objetivos, adquisición de habilidades
Nuestra intervención comparte con otros enfoques de TCC centrados en enseñar a los pacientes a reconocer las cadenas de pensamientos, sentimientos y conductas autoperpetuantes que caracterizan los trastornos por abuso de sustancias, junto con estrategias de comportamiento para cambiar estos patrones. Los clínicos inculcan este aprendizaje a través de la instrucción verbal, como en las intervenciones informativas, y mediante el uso de métodos didácticos o socráticos, como en muchas intervenciones de reestructuración cognitiva. Además, como en otros protocolos de TCC, empleamos el autocontrol, el juego de roles y la exposición, y asignamos experimentos de comportamiento. El objetivo es asegurarse de que los pacientes tengan respuestas alternativas accesibles de inmediato cuando se encuentren con situaciones, emociones o sensaciones que en el pasado los hayan llevado a consumir sustancias.
Mantenemos un enfoque constante a lo largo de nuestro manual de terapia en los estilos apropiados para la introducción y la práctica de las intervenciones. Una característica formal de nuestra intervención, como de otros tratamientos protocolizados (por ejemplo, Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Otto et al., 1996) es el uso activo de historias y metáforas para ayudar a la adquisición de conceptos terapéuticos. Estas estrategias emiten información terapéutica en un formato diseñado para ser fácilmente recordado en momentos críticos (ver Otto, 2000).
Ensayos clínicos de la intervención.
Nuestro modelo de intervención surgió de nuestras experiencias al ayudar a los pacientes a retirarse de las benzodiazepinas (BZ) después del tratamiento para el trastorno de pánico. Muchos pacientes no completan los reductores de BZ porque no pueden tolerar la ansiedad y el pánico que se producen y, según se informa, rivalizan o superan en intensidad las sensaciones que motivaron el uso de los medicamentos en primer lugar (Fyer et al., 1987; Mellman y Uhde, 1986; Noyes et al., 1991). En una serie de ensayos clínicos, demostramos que aprender y practicar respuestas alternativas en un contexto de exposiciones controladas repetidas a estas sensaciones puede mejorar las posibilidades de éxito.
En nuestro primer estudio (Otto et al., 1993), tratamos a 33 pacientes ambulatorios que habían usado BZ de alta potencia (alprazolam o clonazepam) durante al menos 6 meses y buscaban ayuda para dejar de tomar el medicamento. Los asignamos a todos a un horario lento de reducción de BZ y reuniones semanales de apoyo / información con un médico. La mitad también recibió una intervención adicional que consistió en 10 sesiones semanales de 1 hora entregadas en un formato de terapia grupal (para un manual de tratamiento, ver Otto et al., 1996). Esta intervención tuvo como objetivo eliminar las creencias catastróficas sobre el significado y las consecuencias de las sensaciones adversas, independientemente de su origen, pero con una preparación específica para aquellas que ocurren con el estrechamiento BZ (por ejemplo, tensión muscular, ansiedad, mareos). En las sesiones que comenzaron 3 semanas antes de iniciar la reducción de BZ, los pacientes asignados a la intervención realizaron ejercicios simples para inducir estas sensaciones: por ejemplo, mover la cabeza rápidamente hacia atrás y hacia adelante para inducir mareos o hiperventilación para inducir mareos, aturdimiento y entumecimiento y hormigueo (Otto, Hong y Safren, 2002). Junto con la exposición y la reestructuración cognitiva, los pacientes recibieron capacitación en el manejo de la excitación utilizando respiración diafragmática, relajación muscular y técnicas similares.
Al final del estudio, el 76 por ciento de los pacientes que recibieron la intervención de TCC complementaria habían descontinuado las BZ con éxito, en comparación con solo el 25 por ciento de los que recibieron solo apoyo e información general. De los pacientes tratados con TCC que completaron la reducción, el 77 por ciento permaneció sin BZ durante al menos 3 meses. Además, dos de los tres pacientes que pasaron del grupo sin TCC al grupo de TCC lograron una interrupción exitosa de BZ en el calendario.
Posteriormente, otros dos equipos de investigación estudiaron el uso de la TCC para mejorar los resultados de la reducción de BZ después del tratamiento para el trastorno de pánico. En un ensayo abierto, Hegel, Ravaris y Ahles (1994) documentaron una tasa de interrupción exitosa del 80 por ciento con un programa de TCC de 12 semanas similar al nuestro, utilizando información, exposición a sensaciones de pánico y reestructuración cognitiva. En un ensayo aleatorizado de 21 pacientes, Spiegel y sus colegas (1994) trataron a los pacientes con una dosis de alprazolam supresora de pánico, luego iniciaron un programa de reducción gradual muy lento con o sin TCC complementaria. La mayoría de los pacientes en ambos grupos (el 80 por ciento del grupo de reducción gradual solo y el 90 por ciento del grupo de reducción gradual más la TCC) lograron la interrupción aguda de BZ. Sin embargo, después de 6 meses, solo la mitad de los pacientes en el grupo de disminución gradual pudieron permanecer sin BZ, en comparación con todos los pacientes que recibieron el programa de TCC.
Aunque estos estudios apoyaron la hipótesis de que la TCC puede facilitar la interrupción de las BZ, no controlaron el tiempo de la terapia adicional ni el apoyo recibido por los pacientes en la TCC, lo que plantea dudas sobre los elementos activos en el tratamiento. Por lo tanto, nuestro grupo de investigación (Otto et al., 1999) realizó un segundo estudio en el que un grupo de control adicional recibió el mismo tiempo en la terapia, pero se centró en reducir los síntomas de abstinencia y ansiedad con técnicas de relajación. Encontramos que nuestra CBT protocolizada, que enfatiza la exposición a señales interoceptivas, fue significativamente más efectiva para la interrupción de BZ que las intervenciones de relajación.
En resumen, la investigación realizada hasta la fecha apoya la hipótesis de que modificar las respuestas a las señales emocionales y otras señales internas facilita de manera crucial la tolerancia de los pacientes a los síntomas de abstinencia de BZ. Los resultados son consistentes con la hipótesis de que se puede usar una TCC breve para reducir estas señales y ayudar a descontinuar la BZ (Otto, Hong y Safren, 2002).
TABLA 1. Induciendo emociones y sensaciones.
Muchas de las emociones son inducidas por el terapeuta que describe y le pide al paciente que imagine un evento pasado o potencial futuro emocionalmente desafiante. Todas estas inducciones imaginadas utilizan escenarios realistas, a menudo experiencias recientes reales del paciente. Las sensaciones, en particular las asociadas con la ansiedad o la abstinencia, a menudo se inducen con ejercicios de exposición interoceptiva (por ejemplo, hiperventilación). No se realiza ninguna inducción sin tener en cuenta la salud física y emocional del paciente en relación con el contenido, la intensidad y la duración de las exposiciones (por ejemplo, no se debe llevar la cabeza a los pacientes con dolor de cuello preexistente).
EMOCIÓN O SENSACIÓN
MÉTODO SIMPLE DE INDUCCIÓN
Tristeza o pena
Revisión imaginaria de la muerte de un ser querido o mascota
Culpa
Revisión imaginaria de arrepentimientos de crianza
Frustración / Ira
Revisión imaginaria de disputas con compañeros de cuarto, cónyuges, etc.
Envidia / frustración
Revisión imaginaria de otras personas que tienen más ventajas (por ejemplo, mejores autos, dinero en el banco, etc.)
Aburrimiento
1 minuto de mirar un espacio en blanco en la pared de la oficina, pensando «Estoy tan aburrido»
Vergüenza / Frustración
Trabajar problemas matemáticos simples en voz alta o deletrear en voz alta
Otra angustia emocional
Leyendo un artículo personalmente angustiante del periódico.
Mareos / Desorientación
Girando la cabeza en círculo mientras está sentado
Hiperventilación (1 minuto de respiraciones de 1 por segundo)
Ansiedad, agitación, temblor, pesadez muscular o entumecimiento
Tensión corporal total (1 minuto de apretar la mandíbula, hombros, músculos abdominales, brazos, piernas, pies)
La evidencia sugiere que las mujeres abusan de las drogas para aliviar el dolor emocional, los hombres para recompensarse o mejorar otras tareas
Aplicación al Tratamiento-Resistencia al abuso de drogas ilícitas
A continuación, evaluamos nuestro modelo de tratamiento con pacientes opiáceos dependientes que continuaron abusando de múltiples sustancias a pesar de la terapia integral que incluía metadona, asesoramiento y manejo de contingencias (es decir, proporcionar metadona para llevar a casa dependiendo de semanas sin drogas). Realizamos una prueba piloto de un programa de 15 sesiones utilizando el protocolo de abuso de drogas descrito.
En nuestra primera prueba empírica de este enfoque, asignamos al azar a 23 pacientes a una condición de control o nuestra TCC modificada administrada en 12 sesiones semanales individuales y tres sesiones de refuerzo programadas para 2, 4 y 8 semanas después de completar el tratamiento. Un manual detallado hizo de guía del protocolo de tratamiento (Otto et al., 2003). Los pacientes en la condición de control recibieron la misma cantidad de tiempo de terapeuta que los del grupo experimental, junto con una intensificación de su terapia normal.
En comparación con la duplicación del contacto con el asesor de medicamentos, nuestra TCC modificada se asoció con reducciones significativamente mayores en el abuso de drogas ilícitas (documentadas por exámenes de orina negativos) para mujeres, pero no para hombres (Pollack et al., 2002). Para tratar de comprender esta aparente diferencia de sexo en la respuesta al tratamiento, examinamos la literatura en busca de diferencias en los patrones de abuso de drogas entre mujeres y hombres. Encontramos evidencia de que la inducción negativa del estado de ánimo provoca mayores impulsos de abuso de sustancias en mujeres que en hombres (Monti et al., 1995; Rubonis et al., 1994). Por ejemplo, Zywiak y sus colegas (1996) informaron que en el cuestionario “Razones para el uso indebido de drogas”, las mujeres obtienen puntuaciones más altas que los hombres en el factor de emociones negativas, mientras que los hombres obtienen puntuaciones más altas que las mujeres en las emociones positivas y los factores de presión social. La hipótesis de que las mujeres pueden ser más receptivas a los tratamientos que mejoran las habilidades de tolerancia al estrés es consistente con nuestras observaciones clínicas durante nuestro estudio. En muchos casos, las mujeres reportaron el abuso de drogas como una estrategia para aliviar el dolor emocional (evitación emocional), mientras que era más común que los hombres reportaran el abuso de drogas como una recompensa o como una forma de mejorar otras tareas (por ejemplo, «Sólo me gusta jugar Piscina cuando estoy alto «. Estas observaciones no controladas corresponden bien a los hallazgos que sugieren que la búsqueda de sensaciones (la búsqueda de aventuras y el alivio del aburrimiento) pueden desempeñar un papel más importante en el comportamiento de abuso de sustancias de los hombres que en las mujeres (Beck et al., 1995).
Cerrando la brecha
Una contribución central de nuestro enfoque del tratamiento, y del enfoque de algunos otros (por ejemplo, Collins y Brandon, 2002; Zvolensky et al., 2001), es enfatizar el importante papel del contexto en las conductas de abuso de drogas y el papel específico de la emocional. Señales y contextos en el abuso crónico de sustancias y la recaída. Actualmente estamos participando en investigaciones apoyadas por NIDA para investigar más a fondo la importancia de las emociones en los trastornos por abuso de sustancias y el beneficio potencial de nuestro tratamiento para las personas cuyo consumo de drogas se caracteriza por motivos de evitación emocional.
Nuestra investigación trata de encontrar nuevas opciones de tratamiento para los trastornos por abuso de sustancias ha sido influenciada por los siguientes principios:
En terapia, los médicos deben considerar estrategias para ayudar a los pacientes a cerrar la brecha entre las actitudes y comportamientos adaptativos provocados en la sesión y los patrones de mala adaptación crónica que pueden continuar dominando sus vidas fuera de la sesión.
Entre dichas estrategias, los médicos deben considerar la integración de ensayos terapéuticos y procedimientos de exposición con las claves y contextos internos y externos relevantes que experimentan sus pacientes. Al practicar conductas adaptativas en el contexto de estas señales, los médicos pueden mejorar la capacidad de sus pacientes para exhibir conductas adaptativas fuera de la sesión.
Agradecimientos
El apoyo para algunos de los proyectos aquí descritos fue proporcionado por las subvenciones de NIDA al Dr. Otto (R10 DA 09692) y al Dr. Pollack (R01 DA 10040); La redacción de este manuscrito fue apoyada en parte por la concesión R01 DA 017904 al Dr. Otto.
Correspondencia
Michael W. Otto, Ph.D., 648 Beacon Street, Floor 6,
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Las aportaciones de la arteterapia dentro de los equipos multidisciplinares de atención a las drogodependencias hacen que cada vez con más frecuencia las instituciones dedicadas a este tipo de atención cuenten con esta disciplina como un recurso más dentro de sus programas de intervención. Los buenos resultados de nuestro trabajo y la preparación de nuestros profesionales aumentan día a día la confianza en la arteterapia como método psicoterapéutico basado en la utilización de los diferentes lenguajes artísticos.
Introducción
Breve resumen histórico
Hace aproximadamente unos treinta años la OMS catalogó al alcoholismo en su glosario de enfermedades como síndrome de dependencia al alcohol. Hasta entonces eran pocas las personas que acudían a recibir tratamiento de su adicción, ya que socialmente la consideración hacia ese tipo de problema era casi nula por parte de las instituciones sanitarias en España. Las personas que por este motivo provocaban actitudes asociales solían encerrarse en centros psiquiátricos y eran tratados como enfermos mentales. A principios de los años 60 hicieron su aparición los llamados grupos de Alcohólicos Anónimos (AA)[1] importados de los Estados Unidos. Estos grupos no tenían carácter profesional y su trabajo se basaba en el acogimiento y tutela de personas enfermas por parte de otros alcohólicos que habían transitado por la misma experiencia.
Paralelamente a la emergencia de estos grupos se produce en nuestro país una entrada masiva de las llamadas drogas ilegales, cuya presencia toma cada vez más fuerza dejando entrever lo que ya empieza a ser un grave conflicto social y sanitario.
Aparecen entonces algunas experiencias primigenias en régimen de Comunidad Terapéutica,[2] la mayoría de carácter privado; se trata normalmente de instituciones alejadas de la ciudad donde se aísla a la persona dependiente con la finalidad de que, protegida de cualquier estímulo nocivo, pueda desarrollar los recursos necesarios para reinsertarse nuevamente en la sociedad.
A mediados de los 80 y debido a la gravedad de la situación que parece convertirse cada vez más en un problema de salud pública, el Gobierno Español pone en marcha su primer Plan Nacional de Drogas[3] basado en importantes estudios epidemiológicos; plan que permitirá desplegar una extensa red de estructuras sanitarias para el tratamiento de las drogodependencias.
Modelos de tratamiento
Actualmente contamos en nuestro país con una amplia red sanitaria que da cobertura a las drogodependencias. Existen tratamientos públicos y privados. En los primeros los pacientes son tratados en ambulatorios especializados o derivados según su perfil a comunidades o centros terapéuticos especializados si se precisa de un ingreso más largo. Según la consideración del profesional o atendiendo a la demanda que formule el paciente existe la posibilidad de que este se acoja a programas libres de drogas[4] o a los llamados de reducción y prevención de daños y riesgos[5]
La sanidad actual cuenta también con numerosos centros de carácter privado que realizan tratamientos de desintoxicación, deshabituación y reinserción de todo tipo de sustancias, incluso para aquellas dependencias no tóxicas tales como la adicción al trabajo, el juego, al sexo, y otras.
En la actualidad tanto en el sector público como el privado, salvo excepciones, el abordaje de las drogodependencias se realiza a partir del modelo de tratamiento biopsicosocial, que propone incluir factores psicológicos y sociales junto con variables biológicas en la comprensión de la enfermedad y tiene por objetivo analizar las interacciones entre el ambiente y los factores farmacológicos implicados en las conductas de consumo de drogas, intentando propiciar a través del entrenamiento de habilidades, cambios conductuales y cognitivos que sirvan para afrontar la prevención de recaídas.
Arteterapia y drogas
El método de trabajo
El método de trabajo desarrollado por los profesionales de la arteterapia figura ya en algunos centros asistenciales de drogodependencias interactuando dentro de sus programas y formando parte de equipos multidisciplinares con muy buena acogida por parte de profesionales y beneficiarios.
Nuestro trabajo se fundamenta sobre el supuesto de que creatividad y salud son dos conceptos íntimamente ligados y que cada individuo, tenga o no formación artística posee un potencial creativo que no siempre consigue desarrollar. La arteterapia apuesta por favorecer la emergencia de dicho potencial. Para conseguirlo contamos con la utilización de los diferentes lenguajes artísticos y la creación de un espacio potencial de juego (Winnicott, 1971:79) donde esa creatividad pueda darse.
En este sentido trabajaremos con las producciones -creaciones- de los pacientes y con la construcción del vínculo necesario para que las mismas puedan evolucionar. La construcción de dicho vínculo y la posibilidad de crear un espacio no contaminado por la realidad que pueda intermediar entre la salud y la enfermedad dependerán también de que el/la arteterapeuta sepa poner en juego, entre otras cosas, su propia creatividad, así como la escucha necesaria que permita abrirse a la espera de no “saber demasiado rápido”, y la utilización de la distancia adecuada que posibilite (Izuel, 2004) jugar las defensas y las resistencias de las personas acompañadas.
Objetivo
Las posibilidades que brinda la arteterapia en el trabajo con drogodependientes son las mismas que para cualquier otro colectivo en necesidad de ayuda, pero a pesar de ello hay que tener en cuenta las particularidades que presentan este tipo de pacientes.
La mayoría de autores especialistas en drogodependencias (e.g Volkow, 2008) coinciden en destacar la existencia de tres circunstancias claves en el desarrollo de una adicción:
Vulnerabilidad individual.
El factor ambiental.
La propia droga.
El Arteterapia como método psicoterapéutico incidiría más directamente sobre la primera de estas circunstancias – la vulnerabilidad individual – centrando su campo de actuación en el trabajo con la persona y sus vicisitudes, que se convertiría así en su objetivo prioritario.
Tipos de intervención
La mayor parte de los tratamientos tienen un carácter grupal, cuyo origen debemos hallar en la experiencia de los grupos de Alcohólicos Anónimos (AA), de los que ya hemos hablado anteriormente. Casi todos los drogodependientes coinciden en resaltar lo que denominan “la fuerza del grupo”, de la que parece depender el futuro éxito o fracaso de su abstinencia. No obstante, el aumento de la comorbilidad psiquiátrica,[6] asociada cada vez más al consumo de substancias adictivas abre la atención de los profesionales a la realización de seguimientos individualizados sobre aquellos pacientes con características y sintomatologías diferenciadas para las que el tratamiento grupal en algunas ocasiones puede no ser del todo conveniente o no dar los resultados esperados.
Hablaremos pues de la intervención de la arteterapia a nivel grupal y a nivel individual.
Intervención grupal
Arteterapia con grupos de personas adictas
Las personas adictas en recuperación parecen sentir la necesidad de identificarse con un grupo de iguales, salvo algunas excepciones. De ahí el éxito del tratamiento de grupo, que ofrece esa cobertura a quien lo necesita. No obstante, se ha demostrado que al cabo de un tiempo y a pesar de que el paciente haya conseguido abandonar sus hábitos de consumo, no todos siguen abstinentes, ya que las dificultades previas y personales que facilitaron o precipitaron la adicción pueden volver a presentarse si no se ha realizado un buen trabajo en la dirección de conseguir la madurez y la identidad propia que permita enfrentarse a los conflictos del día a día con los suficientes recursos personales.
De lo dicho se derivaría pues la necesidad de realizar un trabajo que complemente los objetivos terapéuticos más allá de la abstinencia, donde se pudieran observar y tratar en profundidad aquellos síntomas subyacentes o posteriores al consumo, que estarían impidiendo o bloqueando en muchas ocasiones el buen resultado del tratamiento o la tendencia a la recaída tan común en este colectivo.
Si convenimos que la persona y su identidad han quedado maltrechas por el uso de las drogas y sus consecuencias, o incluso en el caso de las personas más jóvenes no ha llegado ni tan solo a construirse, desde la arteterapia podemos fijar la atención en algunos puntos en concreto desarrollados a continuación,
La verbalización y el uso de la palabra en las sesiones de arteterapia
Normalmente las personas adictas suelen tener la necesidad de proyectar su angustia a través de la palabra, objetivo principal de las terapias de grupo basadas mayoritariamente en la verbalización de la experiencia pasada y de la sintomatología presente. Es en esa verbalización donde el adicto se siente reconocido y comprendido por el resto de iguales en la que encuentra el alivio y un cierto grado de bienestar necesario que le permite seguir adelante con su abstinencia. El/la paciente vive a la institución y al grupo como un lugar donde estar a salvo y al que debe hacer partícipe de todos sus malestares para sentirse protegido. A pesar de ello el craving[7] que produce la interrupción de la ingesta y la tendencia a la repetición de determinados patrones de conducta muy arraigados en el historial tóxico suelen provocar en ellos una gran disociación entre el mensaje verbalizado y su acción.
Las secuelas del consumo tóxico hacen evidentes grandes carencias para desarrollar un discurso y un pensamiento propio sin la supervisión constante del grupo, lo que los lleva a aprender y repetir discursos de control que no acaban de estar del todo introyectados. Esta dificultad y la gran impulsividad que suele caracterizar la adicción hace que muy a menudo no puedan dejar de actuar conductas que en un principio fueron verbalmente desestimadas. Existe pues una disociación entre el decir y el hacer, actitud esta última que hay que potenciar en su vertiente más creativa.
No son infrecuentes los casos de pacientes que afirman sin el menor atisbo de duda en sus palabras “ya lo he entendido todo, se trata de mi última oportunidad, tengo muy claro que nunca jamás volveré a drogarme…”, y recaen al día siguiente e incluso el mismo día de su alta.
En las sesiones de arteterapia hay que propiciar pues el marco y el encuadre[8] adecuados para permitir que la palabra circule sólo en su justa medida. Continuamente los pacientes tratarán de llevar su historia adictiva a la sesión a través de la verbalización, pero nuestra función será velar para preservar la existencia de un espacio diferenciado – la sesión de arteterapia – donde pueda estar presente la ficción sin ser invadida por la realidad que rodea continuamente el día a día de las personas en tratamiento. Hay que trabajar en la dirección de conseguir que la disociación cuerpo-mente tan habitual entre los drogodependientes vaya desapareciendo y que a través del trabajo con la creatividad se potencie la subjetividad necesaria que les permita desarrollar un discurso propio que les pertenezca, otorgándoles la categoría de sujeto único y diferenciado de sus semejantes, alejándolos de la normalización del “ser adicto”, experimentada a veces como única investidura identitaria de sostenimiento.
La relación del adicto con su cuerpo
El cuerpo para la persona adicta se convierte en receptáculo de la droga.
A pesar de saber sobre las nefastas consecuencias de la sustancia tóxica, la persona adicta no puede dejar de ingerirla, inhalarla, introducirla por vía nasal o por vía venosa. Se trata pues de la repetición de una acción autodestructiva de sí mismo a través del propio cuerpo (Rodríguez J.A.,1996: 27)
La repetición de esta acción durante mucho tiempo provoca un desmoronamiento progresivo de sus capacidades corporales y cognitivas. La persona se vive distorsionadamente, tiene problemas de relación con su entorno y se aísla cada vez más, empobreciéndose y perdiendo sus capacidades. Todo ello produce una gran despersonalización y una anulación del instinto de supervivencia; en definitiva, un ataque al propio yo cuya estima queda absolutamente dañada. Vemos pues la importancia del trabajo con el cuerpo para conseguir que aparezca en estas personas el deseo de recuperar una identidad perdida o en muchos casos el deseo de empezar a construirla.
El cuerpo en la sesión de arteterapia
En las sesiones grupales trato de dar una entidad al cuerpo y a la ocupación del espacio por parte de cada uno de ellos; propongo a menudo trabajos de interrelación donde los pacientes deben conectar primero con su propio cuerpo y después con el de los demás. Normalmente y a pesar de que durante las primeras sesiones este tipo de ejercicios genera en algunos una cierta dificultad, es esta una actividad que acaba siempre convirtiéndose en una de las más solicitadas. Las características agradables y reconfortantes de estos ejercicios delimitadores les permite un tiempo de distensión y de relación con sus compañeros que les relaja y les ayuda a sentirse más seguros de sí mismos, predisponiéndolos al posterior trabajo de desarrollo de su creatividad en las siguientes propuestas que formulo; diríamos que la dinámica de estos ejercicios marca el límite entre el fuera y el dentro de la sesión de arteterapia y propicia el pensamiento de existir relegado al olvido para la gran mayoría que habitaba un cuerpo sin apenas referencias sensoriales desde hacía mucho tiempo.
Estas dificultades de inicio de las que hemos hablado tienen su origen en la gran la ignorancia con la que viven las personas adictas las características de su propio cuerpo, del que tienen una percepción distorsionada por la intoxicación a la que se han visto sometidos.
En los procesos de desintoxicación-deshabituación, cuando el cuerpo no obtiene la sustancia a la que está acostumbrado, aparecen con mucha fuerza, a veces con brusquedad, manifestaciones corporales insoportables para ellos, fuertes tensiones musculares, bloqueos, sensaciones de dolor, angustias, inseguridades y rechazos importantes de la propia imagen, a veces de origen muy antiguo.
El displacer con el que viven este desacostumbrado sentir del cuerpo, adormecido por la acción de la droga, y la ausencia o pérdida de identidad con la que conviven la mayoría de estas personas desde hace muchos años, suele despertarles continuamente el “deseo de volver a consumir”, al que vulgarmente llaman “tirón”, con la finalidad casi siempre de que desaparezcan esas desagradables sensaciones.
Las propuestas de auto-contacto y contacto grupal realizadas desde consignas delicadas y de respeto por el propio cuerpo y por el cuerpo de los demás suelen generarles sensaciones desconocidas u olvidadas que parecen devolverles una percepción distinta de sí mismos y de los beneficios que proporciona el contacto con otros semejantes, contacto necesario e imprescindible para la construcción de la propia imagen, de una identidad y del límite dentro-fuera correspondiente al mundo interno y al mundo externo con el que deben aprender o reaprender a negociar, convivir y comunicarse.
Adicción y creatividad
No es extraño encontrar entre muchas de las personas adictas grandes dosis de creatividad que algunos desconocían, sumergidos como estaban en una manera de vivir absolutamente estereotipada y falta de deseo; también como es habitual nos encontramos con personas bloqueadas por el miedo a ser juzgadas que se defienden pasiva o agresivamente delante de las propuestas que formula la arteterapia. De la misma manera puede aparecer de vez en cuando sorpresiva y gratamente algún artista que nos deleita con alguna que otra “obra de arte” inesperada, incluso para sí mismo. Con todas estas manifestaciones el/la arteterapeuta debe posicionarse desde la escucha en una actitud abierta, de acogimiento y sorteo de las dificultades, ofreciendo un entorno seguro y confortable que les permita confiar y experimentar con lo propio, con su creatividad, la que surja.
El contacto y la interrelación grupal de inicio formarán parte de un calentamiento que permitirá abrir la puerta a las propuestas de creación, substituyendo así a la palabra, que como ya hemos dicho anteriormente trataremos de utilizar cuanto menos mejor. No obstante, dada la idiosincrasia de este tipo de grupos a menudo será necesaria su utilización para limar asperezas, sortear defensas y sostener algunas dificultades. En este caso trataremos de utilizar lo que la autora denomina las palabras- arte[9], una producción en este caso del arteterapeuta, escogiendo y seleccionando lo dicho, el tono y el momento adecuado para su introducción.
Si sabemos esperar, nos encontraremos con que la mayoría de las producciones fruto las sesiones de arteterapia estarán encarnando de manera simbólica sus propios conflictos propiciando trabajar de manera indirecta con la disociación cuerpo-mente más arriba mencionada.
Estas creaciones se constituyen entonces como un puente entre el dentro y el fuera, entre el cuerpo y la psique, entre la imagen del cuerpo y el esquema corporal, entre la persona y la relación transferencial con el/la arteterapeuta.
Se trata de que en un recorrido simbólico de creación en creación los pacientes vayan pudiendo realizar producciones menos tomadas por lo patológico que permitan poco a poco evidenciar una transformación progresiva en lo creativo paralela a la evolución de sus dificultades.
Recuerdo una mujer de edad, ama de casa, que durante las primeras sesiones sentía mucho miedo de tener en sus manos cualquier tipo de material, incluso un lápiz. No sabía qué hacer con él, negándose continuamente a sí misma. Se replegaba en la silla y su mirada se dirigía al suelo como en un afán de desaparecer. Cuando sintió el tipo de acompañamiento que proporciona la arteterapia donde toda producción resultante de un proceso personal es bien acogida, sin juzgar, sin pedir resultados, se fue sintiendo más segura y sorprendiendo de sus propias capacidades. Con el tiempo perdió el miedo y llego a utilizar pintura y pinceles; se sentía contenta y con el derecho a expresarse libremente; esa nueva actitud tuvo una repercusión importante en su tratamiento. Aumentó su tono de voz y su verticalidad creció considerablemente.
Sobre las propuestas de creación, éstas pueden ser libres, a partir de materiales o generadas mediante diferentes consignas. La mayoría de las veces, y dadas las características de estos grupos, normalmente muy numerosos y dinámicos (se producen continuamente altas y bajas), se trabaja con consignas dirigidas que permiten crear una matriz grupal más sólida y con propuestas que empiezan y finalizan en una misma sesión, a veces con posibilidad de continuación en la sesión siguiente.
La simbolización
Las secuelas de la intoxicación dejan en muchas de las personas adictas, jóvenes o mayores, dificultades para la simbolización. La cruda realidad de la calle, del entorno donde la persona debe moverse para conseguir la dosis, sumada al impacto físico que produce la sustancia sobre la psique de la persona o su desarrollo quedan claramente delatadas en sus dificultades para la representación. La capacidad subjetiva se encuentra muy mermada en la mayoría de los casos, aunque mi experiencia profesional en el trabajo con este colectivo indica que esta capacidad puede recuperarse si ha estado activa en otros períodos de la vida, resultando mucho más difícil para las personas de poca edad que no han tenido la posibilidad de desarrollar una personalidad propia ni el conocimiento necesario para hacerlo, o para aquellas personas con conflictos añadidos.
El trabajo con la arteterapia a través de la creatividad y la ficción permite reactivar o desarrollar estas capacidades siempre y cuando el/la arteterapeuta sepa respetar sus tiempos sin violentar sus bloqueos ni sus resistencias realizando un acompañamiento discreto y humilde en el acogimiento de sus primeras producciones, que permita solidificar un vínculo todavía inexistente, que les permita seguir avanzando.
Los cierres
La última parte de una sesión grupal tiene que ver con el cierre de la misma. En este punto los pacientes ponen en común de manera voluntaria sus creaciones, que como ya hemos dicho anteriormente suelen estar impregnadas de sus vivencias y dificultades. Se trata del momento en el que, desde la seguridad que les brinda trabajar en la ficción pueden poner palabras a emociones que normalmente somatizan o actúan, hablar de sus dificultades y restablecer en algo la comunicación interrumpida.
De la misma manera si lo desean pueden recibir una devolución sobre su trabajo por parte de sus compañeros y del propio arteterapeuta. Por descontado pueden existir casos de bloqueos importantes que precisen de mayor tiempo y de un acompañamiento más personalizado para que esto pueda suceder. En estos casos estaremos a la espera.
Por ejemplo, muchas personas relacionan el arte y la creatividad, con lo bello, lo estético. Sienten carecer de esas posibilidades y prefieren “no participar”, algunos incluso “no hacer” acostumbrados como están a una educación basada “en lo que está bien y lo que está mal”. Necesitan entonces de un acompañamiento más cercano, más sutil, que les permita entender que todo lo que venga será acogido en la sesión de arteterapia como material de apertura y de diálogo con uno mismo y con los demás, en definitiva, material para el cambio.
Intervención individual
Elección del método arteterapéutico como terapia individual
Como hemos dicho anteriormente el aumento de la comorbilidad en los trastornos producidos por el uso de sustancias y las dificultades asociadas a los mismos, así como la necesidad de respetar las circunstancias personales que rodean a cada individuo hace cada vez más necesaria y aconsejable la atención personalizada de las vicisitudes individuales. En este sentido la arteterapia y los beneficios de su método se erigen como una oferta más de intervención psicoterapéutica a título individual.
Arteterapia y proceso personal
Sabemos que en todo proceso terapéutico del tipo que sea la cura viene determinada por una nueva manera de relación de la persona con su mundo interno y las representaciones que esta se hace de la realidad externa. Cuando esta relación mejora podemos pensar que ha existido el proceso necesario y una buena dirección en su acompañamiento.
En el caso de la arteterapia el recorrido que permite llegar a tal fin es el resultante del triángulo formado por el paciente, el/la arteterapeuta y la producción artística, que conjuntamente con la creación del vínculo transferencial permitirá poner en juego ambas realidades a través del trabajo con la creatividad y las posibilidades de representación que esta ofrece.
Obviamente este proceso necesario del que hemos hablado resulta mucho más difícil de llevar a cabo en el caso de un acompañamiento grupal en el que muy a pesar nuestro al no disponer de la dimensión espacio-temporal adecuada para la atención de todas y cada una de las individualidades se incide de manera más directa sobre aquellas personas que por uno u otro motivo emergen con más fuerza.
Los conceptos relativos al arteterapia son comunes para ambos tipos de intervención, pero solo si contamos con la dimensión espacio-temporal de la que hemos hablado más arriba y con una personalización de los objetivos marcados podemos hablar de un verdadero proceso terapéutico. Estas son las condiciones que normalmente se dan en los acompañamientos individualizados, condiciones por otra parte imposibles de conseguir en el caso de los acompañamientos grupales limitados al tiempo de ingreso de los pacientes en los centros.
Pensaba en un caso reciente de un paciente alcohólico de unos 40 años con fobia social y grandes bloqueos emocionales, al que el trabajo en grupo le resultaba muy difícil, requiriendo de una atención especial por parte del arteterapeuta que cuando no obtenía le obligaba a desplegar todas sus defensas incluso de manera un tanto agresiva. No obstante, su vinculación al profesional era muy fuerte permitiéndole realizar acercamientos que al principio parecían del todo imposibles. Gracias a este vínculo se consiguió que el paciente accediera a realizar un tratamiento individualizado que le permitió ponerse a crear libremente sin sentirse juzgado por el grupo y realizar el recorrido necesario para empezar a liberarse de sus miedos.
Conclusiones
El acompañamiento arteterapéutico en las drogodependencias
Sin negar la carga terapéutica que contienen algunas actividades de tipo expresivo u ocupacional, la arteterapia no pretende centrar la atención en el conocimiento de las técnicas que rigen para cada uno de los lenguajes artísticos, ni crear un espacio para la expresión, ni ocupar el tiempo libre de los pacientes; por el contrario sus objetivos lo son en la dirección de posibilitar que tenga lugar el proceso de creación necesario que facilite y propicie transformaciones en las creaciones que vayan surgiendo, sean estas del tipo que sean y que estas transformaciones transcurran paralelamente a los cambios que se vayan produciendo en la propia persona.
Delante de las dificultades que puedan presentarse durante este proceso, es necesario que el profesional arteterapeuta además de poseer conocimientos técnico-artísticos que le permitan acompañar las producciones de sus pacientes cuente con amplios y profundos conocimientos teóricos y prácticos sobre el desarrollo y la gran complejidad del psiquismo humano, así como de su correlato en la conducta. Ambas condiciones son imprescindibles para poder generar el vínculo necesario sin el que un proceso de creación compartido como el que proponemos no sería en sí mismo un verdadero proceso terapéutico, única posibilidad de generar un cambio.
Es el trabajo con el método y la disciplina arteterapeuta en cualquier ámbito de trabajo, ya sea clínico, social o educativo, lo que nos otorga una profesionalidad propia que nos permite sumar conocimientos al de otros profesionales en la búsqueda de la direccionalidad de una cura para la persona en sufrimiento, que es en definitiva de lo que se trata.
Evaluación de resultados
El efecto de la intervención arteterapéutica en los drogodependientes debe aportarse al resto de profesionales que forman parte de los equipos multidisciplinares, respetando los principios éticos que regulan nuestra profesión. Para ello el/la arteterapeuta facilitará información sobre el desarrollo de cada sesión, así como sobre la evolución de cada individuo en particular, respecto de su proceso creativo y de su actitud delante del contexto grupal, con el fin de que su aportación, conjuntamente con la del resto de profesionales que forman parte de un mismo equipo, sea utilizada para valorar los avances o retrocesos de cada paciente y forme parte del consenso sobre futuras propuestas de tratamiento que favorezcan su progresión.
Es necesario también que el/la arteterapeuta pueda dejar constancia escrita de su intervención en el historial médico de cada paciente, y que pueda desarrollar si lo considera necesario un método de evaluación pactado o adecuado a la demanda de la institución correspondiente a través de indicadores contrastables. Ambas condiciones sirven también para los acompañamientos no institucionales.
Aportaciones del método a las drogodependencias
Seguramente para muchos de nosotros puede resultar difícil entender como algunas personas convierten la autoadministración de una droga en su mayor y a veces única motivación de existir o quizás mejor dicho de mantenerse en vida. Esta paradoja da cuenta de la dificultad que implica reconducir uno mismo este tipo de actitud compulsiva y tendente a la repetición, que mantienen algunas personas.
Quizás sea este el motivo de la importancia del grupo que se convierte para los adictos en una especie de nuevo útero donde refugiarse, protegerse y recomenzar. El grupo se ha convertido así en el pilar básico de los tratamientos sobre todo durante los procesos de desintoxicación y deshabituación, donde se sufren con más fuerza los envites del deseo de consumo al no poseer todavía recursos personales para enfrentar una nueva vida. En este sentido los arteterapeutas que trabajamos con estos colectivos en dinámicas de amplio grupo tenemos la obligación de rentabilizar nuestras intervenciones desarrollando e investigando aquellas formas de intervención que no traicionen nuestra ética profesional ni distorsionen la esencia del método.
Por otra parte, y pensando en el futuro de las personas adictas es bien cierto que actualmente la mayoría de tratamientos además de enfocar el trabajo sobre el comportamiento de la conducta adictiva tratan cada día más de trabajar sobre las características que rodean al sujeto adicto, ya que con el tiempo se ha demostrado que cada perspectiva por sí sola no pueda explicar la adicción. Se trata de que puedan encontrar o reencontrar una identidad propia que les permita pensar y tomar sus decisiones una vez reinsertados en la sociedad fuera de la sobreprotección grupal.
La arteterapia contribuye así con su estrategia de lo indirecto, su escucha abierta y el uso de una distancia adecuada (Klein 1992: 49-61), a explorar sus conflictos sorteando sus resistencias. Es entonces cuando el sujeto al no sentirse juzgado y casi sin darse cuenta se permite ir aumentando la confianza en sus semejantes y en sí mismo contribuyendo a rentabilizar su paso por el tratamiento. Solo en esa confianza, en esa construcción del sí mismo encontrará la fuerza necesaria para poder afrontar todas aquellas vicisitudes futuras que puedan presentarse.
En este sentido el trabajo con la creatividad y las producciones resultantes les procura figuraciones de sí mismo menos estereotipadas, permitiéndoles experimentar las vivencias de una creación nueva, única y desconocida, de la que son sus propios autores y a la que pueden acogerse con una nueva implicación que sin embargo no los pone en peligro.
Un caso que ejemplifica algunos de los conceptos metodológicos de la arteterapia fue el de un joven paciente al que le gustaban mucho los pájaros, animales a los que era muy aficionado y en los que depositaba gran parte de sus afectos, dando muestras, sin embargo, de un gran bloqueo emocional y mucho miedo a todo aquello que lo hacía sentirse vulnerable en la relación con sus semejantes. Durante mucho tiempo rehuyó cualquier referencia a su historia personal, rechazando cualquier tipo de ayuda que se le ofrecía por parte del equipo terapéutico, rechazo que se producía a veces con una cierta carga de agresividad y otros de manera lesiva hacia sí mismo. En este caso el enfoque dispuesto desde la arteterapia consistió en respetar sus resistencias y mantener una escucha constante y abierta de sus dificultades sin forzar ninguna situación, buscando aquellas palabras-arte de las que hemos hablado anteriormente y el uso de la distancia prudencial (ni demasiado lejos, ni demasiado cerca) que permitiese abrir la posibilidad de realizar un trabajo con su creatividad sin que se sintiera amenazado. Era prioritario conseguir que sus miedos no le hicieran abandonar el tratamiento, cosa que así sucedió.
Este caso sugirió a la autora un breve relato al que titula El chico de los pájaros
El chico de los pájaros
Eres muy joven, tan solo 21 años. Casi toda tu vida drogándote
Llegas como un niño asustado, no quieres hablar. No puedes
Cuanto miedo hay en ti… Se puede oler
¡Que no se me acerquen!, ¡No os acerquéis! Pareces pedir a gritos por miedo ti mismo
Todos pensamos que poco a poco lo conseguirás, lo conseguiremos, pero cada vez que hay un avance hay un retroceso todavía más grande
Y entre tanto, dos llamadas de atención que casi te cuestan la vida
¿Qué te sucede? me pregunto constantemente
Tratamos de ayudarte, pero parece que no lo conseguimos
¿Qué, quién o quiénes son tus enemigos?
No quieres hablar, no puedes
¡Dejadme tranquilo! pareces decir constantemente, pero ¡no os vayáis por favor!
Agresivo, violento, ¿con quién? A mí no me lo pareces. ¿Por qué te esfuerzas en mostrarte así?
¡Te acunaría si pudiera hacerlo!
Y nos muestras tus pájaros, enjaulados, como tú…
Y te acercas, y te alejas cuando me acerco, y te acercas cuando me alejo…
Me pregunto cómo encontrar los pasos de una danza que nos permita bailar
Me pregunto cómo encontrar esas palabras que nos permitan cantar
Quieres estar, pero no pareces querer ser… Por el momento
Quizás en el hacer, en el crear…
Por ahora estás, estoy
Te veo pasear cerca, mirando desde fuera, dudando si entrar…
Referencias
BECOÑA, E., RODRÍGUEZ, A., SALAZAR, I.( 1996) Drogodependencias II Drogas Legales, III Drogas Ilegales Universidad de Santiago de Compostela
DALLEY, T. (1987) El arte como terapia Ed.Herder
DARRAULT-HARRIS, I., KLEIN, J.P. (1993) Pour una psychiatrie de l’ellipse.Les aventures du sujet en création. Francia, Presses Universitaires de France (PUF)
IRAURGI, I., CORCUERA, N. (2008) Craving: Concepto, medición y terapéutica. Revista Norte de Salud Mental nº 32
IZUEL, M. (2004) Algunas condiciones para la “escucha” y la “observación”en la relación terapéutica. Entre Líneas: Revista especializada en psicomotricidad
MASLOW, A.H., (2005) La personalidad creadora. Ed. Kairós
RODRIGUEZ PIEDRABUENA, J.A. (1996) ¿Por qué nos drogamos? Ed. Biblioteca Nueva
TIRAPU, J., LANDA, N., LOCA, I (2004) Cerebro y adicción. Navarra, Ed. Gobierno de Navarra
VOLKOW, N. (2008) Las drogas, el cerebro y el comportamiento: la ciencia de la adicción. National Institute on Drug Abuse (NIDA)
WINNICOTT, D.W. (2000) Realidad y juego. Ed. Gedisa
[1] Ver más información en la página web : www.aa.org
[2] La Comunidad Terapéutica nace tras la segunda Guerra Mundial para atender los casos de prisioneros y personas que habían sido torturados o habían sufrido tratos degradantes durante el conflicto. En los años 50 la OMS la consideró como “la alternativa más adecuada a la crisis de los hospitales psiquiátricos”, siendo asociada en la década de los 70-80 al tratamiento de la heroína (Comas, 2010)
[4] Programas que tienen como objetivo máximo conseguir la abstinencia absoluta del usuario
[5] Sus objetivos son reducir los problemas ocasionados por el consumo de drogas (higiene, contagio, etc) y mejorar la calidad de vida de los usuarios. A diferencia de los programas libres de drogas en estos la abstinencia absoluta no es condición indispensable.
[6] La comorbilidad psiquiátrica indica la presencia simultánea de un trastorno mental y el uso de alcohol u otras sustancias
[7] Deseo irresistible de volver a experimentar los efectos de una sustancia psicoactiva que ha sido probada previamente (Ver Iraurgi J. 2008).
[8] Es importante encuadrar el dispositivo de trabajo de manera distinta a la acostumbrada para favorecer la diferencia respecto de sus terapias de grupo habituales. La presencia arteterapeuta, el tipo de acogida ,la exposición de la propuesta a realizar, explicitando las fases y los tiempos del trabajo, una metódica en el calentamiento, un cambio en la disposición del mobiliario ( si se trata de la misma sala de trabajo ) y la visión de los materiales que se usarán para la sesión pueden ayudar a ello.
[9] Se trata de pequeñas creaciones del arteterapeuta. Palabras escogidas en función de cada paciente en particular, con la intención de facilitar su apertura, cuestionamiento, confianza y serenidad
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